Carcinoma de queratinocitos

Los carcinomas de queratinocitos están compuestos por carcinomas basocelulares (CBC) y carcinomas cutáneos de células escamosas (CCE). Afectan principalmente a personas con pigmentación cutánea más clara y las tasas son más altas en Norteamérica, Australia, Nueva Zelanda y Europa Occidental.

Los carcinomas de queratinocitos se presentan con mayor frecuencia en cabeza y cuello (aproximadamente el 50 %), seguidos del tronco en el caso de los CBC (15-35 %) y en las extremidades superiores en el caso de los CCE (25-35 %). Los tratamientos típicos son procedimientos quirúrgicos ambulatorios.

Para carcinomas de queratinocitos de alto riesgo, la cirugía de Mohs presenta una tasa de recurrencia del 3 % al 4 %; para carcinomas de queratinocitos de bajo riesgo, la escisión estándar presenta una tasa de recurrencia del 3 % al 5 %, y el curetaje y la electrodesecación producen una tasa de recurrencia del 2 % al 6 % (durante períodos de seguimiento de 3 meses a 10 años).

El riesgo de metástasis es bajo (0,004 % en CBC y 1,2-1,9 % en CCE), al igual que el riesgo de mortalidad (0,08 por 100 000 personas-año para CBC y 0,7-3,2 por 100 000 personas-año para CCE).

Los carcinomas de queratinocitos se desarrollan a partir de queratinocitos epidérmicos. La causa principal es la radiación que causa daño al ADN (las características mutacionales UV están presentes en el 76 % de los CBC y en más del 50 % de los CCE).

La radiación UV también causa la supresión de las respuestas inmunes mediadas por células que inhiben la identificación y destrucción de células tumorales, así como la promoción tumoral que permite el crecimiento de células dañadas.

> Epidemiología

Los carcinomas de queratinocitos se encuentran entre los cánceres más comunes en Norteamérica, Australia, Nueva Zelanda y Europa Occidental, pero no están incluidos en la mayoría de los registros nacionales de cáncer. Los CBC son más comunes que los CCE en general, pero la proporción de CBC a CCE (incluido el CCE in situ) es menor entre los pacientes de mayor edad. La mortalidad por CBC es poco frecuente (se ha informado de 0,08 por 100 000 personas-año).

> Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo para el carcinoma de queratinocitos son las características de pigmentación y el fototipo de la piel. Tener pigmentación de piel más clara se asocia con tasas más altas de CBC. Tener cabello pelirrojo se asocia con mayores tasas de CBC y CCE.

Las personas que se queman y nunca se broncean tienen mayor riesgo de carcinoma de queratinocitos en comparación con quienes se broncean y nunca se queman. Sin embargo, individuos de todas las razas, etnias, características de pigmentación y fototipos de piel pueden desarrollar carcinoma de queratinocitos. Las quemaduras solares también aumentan el riesgo de carcinoma de queratinocitos.

La incidencia de carcinoma de queratinocitos es mayor en hombres que en mujeres, y también aumenta con la mayor edad. Los pacientes con antecedentes de queratosis actínica tienen un mayor riesgo de desarrollar carcinoma de queratinocitos. Se trata de lesiones cutáneas displásicas que pueden transformarse en CCE. Aunque no se transforman en CBC, su presencia es un factor de riesgo para el mismo.

En comparación con la población general, los pacientes inmunodeprimidos, especialmente aquellos con trasplantes de órganos sólidos, tienen un mayor riesgo de carcinoma de queratinocitos, que varía según el órgano trasplantado, la edad, el sexo y la ubicación geográfica. Las tasas de mortalidad por CCE también aumentan en los receptores de trasplantes de órganos sólidos.

> Carcinomas basocelulares

Existen tres subtipos comunes de CBC. Los CBC nodulares, que representan entre el 40 % y el 70 % de los CBC, se presentan como lesiones elevadas brillantes, translúcidas o de color rosa perlado con una superficie lisa, a veces con vasos sanguíneos visibles.

Los CBC superficiales (aproximadamente entre el 20 % y el 30 %) se presentan como lesiones bien definidas, rojas y planas, a menudo con algo de descamación, y pueden diagnosticarse erróneamente como eccema. Los CBC infiltrativos y morfeaformes (aproximadamente entre el 5 % y el 30 %) se presentan como lesiones cicatrizales, blancas o rosa claro, planas o deprimidas.

Los CBC pueden ser pigmentados (con mayor cantidad de melanina) e incluir colores marrón, azul o negro; la pigmentación es más común en pacientes con CBC con piel más oscura. Los CBC se presentan con mayor frecuencia en la cabeza y el cuello (40-64 %, con un 28-54 % en la cara) y el tronco (15-35 %).

Pueden ser asintomáticos, aunque aproximadamente el 37 % de los CBC sangran, entre el 23 % y el 33 % pican y entre el 16 % y el 18 % causan dolor o molestias a la palpación.

> Carcinomas cutáneos de células escamosas

Las queratosis actínicas pueden ser precursoras de los CCE y presentarse en las zonas expuestas al sol, como lesiones ásperas o escamosas que suelen ser rojas o rosadas, aunque también marrones. Los CCE in situ (40 %) solo afectan la epidermis y se presentan típicamente como lesiones rojas, escamosas, planas o ligeramente elevadas.

Los CCE invasivos (60 %) se extienden más allá de la epidermis y aparecen como lesiones rojas, firmes y elevadas, a menudo con descamación gruesa o erosiones. Los CCE se presentan con mayor frecuencia en la cabeza y el cuello (35-45 %, con un 23-36 % en cara) y las extremidades superiores (25-35 %).

La evaluación clínica del carcinoma de queratinocitos se realiza mediante un examen visual de la piel, preferiblemente realizado por un médico con experiencia en dermatoscopia. Para el diagnóstico de CBC, la dermatoscopia tiene una sensibilidad del 91 % y una especificidad del 95 % (datos insuficientes para el CCE).

> Estratificación del riesgo

El CBC se clasifica como de bajo o alto riesgo de recurrencia, y el CCE se clasifica como de bajo, alto o muy alto riesgo de recurrencia (la estratificación del riesgo se basa en la localización, el tamaño, el estado primario o recurrente, las características histopatológicas, y los antecedentes de radiación, proceso inflamatorio, e inmunosupresión del paciente), lo que ayuda a guiar la elección del tratamiento.

> Tratamientos quirúrgicos

Escisión estándar
Es adecuada para carcinomas de bajo riesgo y es el tratamiento más común. Es un procedimiento ambulatorio con anestesia local en el que se extirpa el tumor y un margen de 4 a 6 mm de piel afectada alrededor del tumor o del sitio de la biopsia, con una profundidad que se extiende hasta la grasa subcutánea, seguido de sutura para reparar el defecto. Después del procedimiento, se realiza una evaluación histopatológica estándar, que visualiza solo entre el 1 % y el 2 % del margen quirúrgico total.

Cirugía de Mohs
Es un procedimiento ambulatorio con anestesia local en el que se extirpa el tumor visible, seguido de una fina capa (1-2 mm) de tejido circundante. Esta fina capa se procesa para una evaluación patológica inmediata por parte del cirujano mediante secciones que permiten examinar patológicamente el 100 % del margen quirúrgico. La Academia Americana de Dermatología y la NCCN la recomiendan para el CBC de alto riesgo y el CCE de alto y muy alto riesgo.

Curetaje y electrodesecación
Es un procedimiento ambulatorio con anestesia local en el que se raspa quirúrgicamente el tumor visible y un margen de 2 a 3 mm con una cureta, y se cauteriza la base de la herida, pero que no incluye la evaluación patológica. El curetaje y la electrodesecación pueden estar asociados con tiempos de cicatrización más largos y resultados estéticos inferiores.

> Tratamientos no quirúrgicos

Para pacientes en quienes la cirugía no es factible o está contraindicada (ej., carcinomas de queratinocitos grandes, en los que la cirugía conlleva complicaciones funcionales, como parálisis facial) o no se prefiere (ej., pacientes que desean evitar la cirugía), las directrices de la NCCN y de la Academia Americana de Dermatología sugieren considerar enfoques no quirúrgicos como la terapia fotodinámica, los medicamentos tópicos, la radioterapia y la vigilancia activa.

La terapia fotodinámica es un tratamiento ambulatorio que consiste en la aplicación tópica de un fotosensibilizador (comúnmente ácido aminolevulínico o metil aminolevulinato), un período de incubación de 30 minutos a 3 horas y, posteriormente, la irradiación con una fuente de luz específica (comúnmente luz azul en el rango de 410 a 420 nm o luz roja a 630 nm). La terapia fotodinámica, apropiada para carcinomas de bajo riesgo, se asocia con tasas de recurrencia del CBC del 17,8 % o del 16,9 %, dependiendo del fotosensibilizador. En el CCE se asocia con tasas de recurrencia del 29 %.

La terapia tópica incluye imiquimod tópico, un inmunomodulador y fluorouracilo tópico, un quimioterápico. El imiquimod tópico 5 veces por semana durante 6 semanas está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para el CBC superficial de 2 cm o menos en tronco, cuello y extremidades, y se asocia con tasas de recurrencia del 14,1 %. El fluorouracilo tópico dos veces al día durante al menos 3 a 6 semanas está aprobado por la FDA para el CBC superficial, con tasas de recurrencia del 24,7 %. Para el CCE, las terapias tópicas están fuera de etiqueta, con tasas de recurrencia con imiquimod del 16,1 %, y con fluorouracilo del 26,6 %. Los eventos adversos de ambos fármacos incluyen reacciones cutáneas locales, como eritema, edema, erosiones, costras, vesículas, dolor y picazón en el lugar de administración, y son de moderados a graves en el 15 % al ​​60 % de los pacientes. Los eventos adversos asociados con el imiquimod también pueden incluir síntomas similares a los de la gripe en el 1 % al 8 % de los pacientes.

La radioterapia para el tratamiento definitivo del carcinoma de queratinocitos consiste en radioterapia externa o braquiterapia y generalmente implica de 3 a 7 semanas con 5 tratamientos diarios por semana. Los eventos adversos asociados incluyen toxicidades cutáneas locales, necrosis del cartílago y mayor dificultad para tratar las recurrencias (mayor complejidad quirúrgica en piel previamente irradiada). La radioterapia externa presenta tasas de recurrencia para el CBC del 3,2 % y para el CCE del 6,4 %. La braquiterapia presenta tasas de recurrencia para el CCE del 5,2 %. Se debe considerar la radioterapia como tratamiento adyuvante tras la cirugía para el CCE recurrente resecado con márgenes libres de tumor o cuando la lesión es grande (4 cm), es profundamente invasiva (>6 mm) o presenta una extensa invasión microscópica perineural o afectación nerviosa clínica. 

El pronóstico para la mayoría de los pacientes es excelente, con bajas tasas de recidiva con tratamientos quirúrgicos ambulatorios. Las recurrencias locales se consideran tumores de alto riesgo y se tratan con cirugía de Mohs o re-escisión con márgenes quirúrgicos más amplios. Los sitios de metástasis del CCE incluyen ganglios linfáticos regionales (52 %), glándula parótida (44 %) y piel (12 %); las metástasis a distancia son poco frecuentes (2 %).

> Detección en la población general

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. de 2023 determinó que la evidencia es insuficiente para evaluar los beneficios y los daños de la detección del cáncer de piel en la población general. La Academia Americana de Dermatología recomienda a todas las personas realizarse autoexámenes cutáneos con regularidad.

> Estratificación de riesgo y cribado para receptores de trasplantes

En los receptores de trasplantes de órganos sólidos, el riesgo se puede calcular utilizando la Calculadora SUNTRAC. Los receptores se agrupan en cuatro categorías de riesgo, con recomendaciones iniciales de cribado que varían desde los 6 meses hasta los 10 años posteriores al trasplante.

> Vigilancia tras el diagnóstico de carcinoma de queratinocitos

La NCCN recomienda exámenes de piel de cuerpo completo después de un carcinoma de queratinocitos: para pacientes con CBC, cada 6 a 12 meses durante los primeros 5 años y luego anualmente, y para pacientes con CCE locales de bajo riesgo, cada 3 a 12 meses durante los primeros 2 años, luego cada 6 a 12 meses durante los siguientes 3 años y luego anualmente.

La prevención primaria del carcinoma de queratinocitos se centra en la protección solar, que incluye buscar sombra, reducir la exposición durante las horas pico de radiación UV, usar ropa y sombreros que protejan del sol, usar protector solar y evitar el bronceado en interiores. Sin embargo, pocos estudios han evaluado prospectivamente la eficacia de las estrategias de protección solar para la prevención del cáncer de piel.

La Academia Americana de Dermatología recomienda el uso de protectores solares de amplio espectro (UV-A y UV-B) con un FPS de 30 o superior, reaplicados cada 2 horas durante la exposición a rayos UV.

Las lesiones de queratosis actínica se tratan típicamente con el objetivo de prevenir el CCE. Los tratamientos para la queratosis actínica incluyen crioterapia ambulatoria con nitrógeno líquido, medicamentos tópicos como fluorouracilo, quimio y terapia fotodinámica.

Para pacientes con antecedentes de carcinoma de queratinocitos, se puede administrar nicotinamida de venta libre (una forma de vitamina B3; 500 mg dos veces al día). El uso diario de nicotinamida puede prevenir futuros cánceres de piel.

El fluorouracilo tópico ha demostrado ser beneficioso para la quimioprevención del CCE. En el caso de receptores de trasplantes de órganos, la acitretina oral (un derivado de la vitamina A con receta) puede ser beneficiosa para la quimioprevención. Sin embargo, tiene efectos adversos como sequedad de piel y mucosas (xerosis mucocutánea) y teratogenicidad.