Pasado y presente en fertilización asistida

-¿En qué momento de la historia se empezó a hablar de fertilización asistida?
-Definamos en principio la etapa previa. En la década del 60 las parejas llegaban al consultorio para ser estudiadas desde el punto de vista de la esterilidad y nosotros clasificábamos las causas según los factores intervinientes. Cada factor era una posible o hipotética causa de no embarazo. Había cuatro factores determinantes: el masculino, el endocrino, el de migración espermática y el tubario.

-¿Cómo fueron las primeras inseminaciones?
-Cuando la paciente tenía trompas sanas y ovulaba pero el semen no tenía suficiente cantidad de espermatozoides (oligospermia) o presentaba alguna falta de movilidad (astenospermia); o si la mujer tenía alguna patología a nivel del cuello del útero (inmunológica o bacteriológica) que impedía el ascenso de espermatozoides se la trataba previamente y luego se intentaba acercar ese esperma a las trompas. El primer método que se utilizó fue un capuchón cervical. La mecánica era la siguiente: en la época ovulatoria la paciente venía al consultorio, se le colocaba el capuchón en el cuello del útero y, a través de una cánula, se le inyectaba la muestra de semen de su esposo. Así se lograba que el semen permaneciera en contacto con el moco cervical y no hubiera pérdidas. A esto lo llamamos inseminación artificial homóloga.

-¿Cómo se lograba mejorar la calidad del semen?
-Para perfeccionar una muestra original deficiente se ponía al semen en contacto con cafeína, que activa a los espermatozoides y les da mayor movilidad. Fueron técnicas que no llegaron a estandarizarse.

-¿Por qué en vez de lograr un lago seminal en el cuello del útero no se introducía directamente en la cavidad uterina?
-Porque se vio que si uno colocaba una muestra de semen fresca dentro de la cavidad del útero, la paciente tenía una reacción peritoneal; un cuadro de abdomen agudo inmediato. El plasma seminal tiene sustancias químicas que son cáusticas, irritantes. El moco del cuello del útero actúa como un laboratorio que lava la muestra de semen y deja pasar a los espermatozoides desprovistos de estas sustancias químicas. La muestra de semen fresco tiene que tener un filtrado previo que requiere técnicas de laboratorio (swim down o swim up). La técnica tiene un doble propósito: el primero es entregar al médico solamente espermatozoides móviles y concentrados y, la segunda, una muestra filtrada de tal manera que se pueda colocar directamente dentro del útero mediante una cánula intrauterina.

-¿Cuál era el siguiente paso si esto no funcionaba?
-Las inseminaciones eran la última etapa para lograr un embarazo y estaban limitadas por el número de espermatozoides de la muestra. En oligospermia, por debajo de los 10 millones de espermatozoides totales los resultados no eran buenos.

-¿Cuál fue la primera técnica de fertilización asistida?
-La primera que se usó fue la técnica de Transferencia Intratubaria de Gametos (GIFT). La creó un argentino, Ricardo Asch, que trabajó en fisiología tubaria y logró hacer la inseminación sacando un óvulo (por laparoscopia), al que colocaba en una cánula junto con el semen e inyectaba dentro de la trompa. Era muy natural: óvulo y espermatozoides se colocaban en el ambiente justo para lograr la fecundación. En las condiciones descriptas, el método lograba entre un 15 y un 25% de éxitos.

-¿Cuál fue la mejora posterior?
-Lo siguiente fue pensar que si ya se podía sacar un óvulo y obtener espermatozoides, lo deseable era asegurar que hubiera fecundación antes de colocar la muestra en el útero. Así surgió la Fertilización in Vitro (FIV). Consiste en extraer los óvulos por laparoscopia o con ecografía trasvaginal y colocarlos junto a los espermatozoides en una cápsula, dentro de una estufa gaseada, con Ph y temperatura constante, con equipo de flujo laminar y ambiente estéril. A las 24 horas se confirma si hay fertilización y el número de embriones. A las 36 o 48 hs se transfieren a la paciente. El gran avance fue que no se necesitaba una trompa sana. Alcanzaba con que la mujer ovulara y el hombre tuviera al menos 2 millones de espermatozoides. Otra ventaja era que se podía asegurar la existencia de embriones, aunque la paciente menstruara.

-¿Pero qué pasaba si el hombre tenía menos cantidad de espermatozoides?
-Empezaron a probarse técnicas de micromanipulación. Utilizando pipetas de vidrio del tamaño de un cabello se intentaba romper la cubierta del óvulo (membrana pelúcida). Finalmente se logró tomar un espermatozoide con una pipeta, adherir el óvulo a otra por vacío e introducir la cabeza del espermatozoide dentro del citoplasma del óvulo. A esta técnica se la conoce como ICSI (Inyección Intracitoplasmática). El factor masculino dejó de ser una causa absoluta en esterilidad: con un espermatozoide, alcanza. En hombres azoospérmicos que tienen una obstrucción en la vía espermática se puede llegar hasta el epidídimo y, por punción, obtener espermatozoides. Y si el problema es a nivel testicular, se hace una biopsia testicular y se toman espermátides o espermatogonias.

-Entonces, ¿cuál es la situación actual?
-El factor masculino ya no es determinante. La patología tubaria, tampoco. Lo único necesario es el óvulo que, en algunos países, puede ser obtenido por donación.

-En la Argentina, ¿existe legislación que rija la fertilización asistida y sus límites?
-En nuestro país no hay legislación. En otros países del mundo está acotada la cantidad de embriones que se pueden colocar, hay reglas para la criopreservación, etc. Aquí todo depende de la conciencia de cada médico. Entonces entran en juego los resultados de la técnica, porque es seguro que cuanta mayor oferta de embriones reciba el útero, más chances de obtener un embarazo habrá. Por eso las primeras fertilizaciones terminaron con nacimientos numerosos. Ahora se sabe que no se deberían colocar más de 3 embriones, pero en las primeras épocas llegaron a colocarse 10. Cada laboratorio tiene lo que se llama "índice de fertilización", que es una estadística de sus resultados. Los mejores tienen un índice que va del 70 al 80% (significa que entre el 70 y el 80% de los óvulos extraídos se convertirán en embriones). Entonces, si con diez óvulos obtengo entre 7 y 8 embriones y sólo puedo colocar tres, ¿qué hago con los restantes?

-Una solución posible es la criopreservación. ¿Cuál es su opinión al respecto?
-Aquí aparece un problema ético, porque se sabe que si los criopreservo, al descongelarlos voy a perder algunos. Si en el primer intento la mujer no queda embarazada, seguramente hará otro. Pero si logra un embarazo múltiple, quizá no vuelva más. Entonces el laboratorio se tiene que hacer cargo de la conservación, que puede durar muchos años. De hecho, en este momento existen cientos de miles de embriones en todos los laboratorios del mundo que no tienen destino. Depende del país, de la moralidad y del criterio de cada uno se descongelan, se dan en donación o se utilizan para la investigación.

-¿Cuál es el futuro que imagina? ¿Existen otras alternativas todavía no exploradas?
-Creo que durante los próximos años se va a profundizar el estudio del diálogo químico entre el endometrio y el embrión. Hay un momento de anclaje (tipo llave-cerradura) en el que, si ese diálogo resulta, el embarazo se produce. Se están investigando una serie de sustancias que lograrían la adherencia del embrión al útero, es un paso que falta aclarar.

-¿Cree, entonces, que los métodos de fertilización cambiarán radicalmente?
-No. Todo lo que describimos en esta nota sigue sirviendo. Las parejas que consultan por esterilidad deben realizarse los estudios básicos. No es de buena práctica enviar a la pareja directamente a hacer un FIV. Hay que hacer un espermograma, una radiografía o laparoscopia de trompas, seguir la ovulación. Lamentablemente, hay una tendencia a invertir altas sumas de dinero en un solo ciclo con porcentaje de éxitos de 15 a 25% que, en algunos casos, no difieren de las técnicas convencionales.
Sin dudas, esta es una de las ramas de la medicina que más avanzó en los últimos años, pero todavía hay zonas oscuras y, por lo tanto, mucho por hacer.