Osteoporose vertebral

A osteoporose (OP) é uma doença difusa do osso caracterizada por uma diminuição da densidade mineral óssea (DMO) e uma alteração em sua microarquitetura, que afeta a qualidade e a quantidade do tecido ósseo, aumentando sua fragilidade e predispondo o paciente a sofrer fraturas após traumas de baixo impacto.

As fraturas mais prevalentes e relevantes do ponto de vista clínico são as da coluna vertebral, fêmur proximal e antebraço distal. Especial importância têm as fraturas recentes, particularmente em idosos, devido ao seu papel preditivo para novas fraturas nos próximos 12 a 24 meses, o que geralmente é denominado "risco iminente de fratura".

A fratura vertebral osteoporótica (FVO) é uma lesão na coluna vertebral causada pela osteoporose. As suas medidas de tratamento e prevenção não são homogêneas e nem unificadas. Por isso, Nikitsina e colaboradores (2024) realizaram uma revisão da condição

Atualmente, a OP é definida como um estado de redução da DMO e/ou degradação da qualidade do tecido ósseo em qualquer das seguintes circunstâncias:

·       Índice T-score na coluna lombar, colo do fêmur ou quadril total ≤ -2,5.

·       Fratura de fêmur por fragilidade, independentemente do valor da DMO, em mulheres pós-menopáusicas e em homens >50 anos.

·       Fratura por fragilidade vertebral, do úmero proximal ou da pelve em mulheres pós-menopáusicas e em homens >50 anos, com DMO baixa (T-score ≤ -1).

A OP predomina em mulheres pós-menopáusicas e em homens acima de 50 anos.  Além disso, espera-se que seu número aumente devido ao envelhecimento crescente da população.

O primeiro passo na avaliação do paciente com OP é analisar se ele apresenta fatores de risco para o desenvolvimento da doença e/ou fraturas. Para uma melhor estimativa do risco de fratura, recomenda-se, em geral, utilizar dados de fatores de risco associados à baixa DMO.

As fraturas vertebrais podem apresentar uma grande variedade de sintomas, cuja gravidade dependerá da localização e extensão da fratura. Os sintomas mais comuns associados à fratura vertebral osteoporótica (FVO) incluem: dor nas costas, fraqueza muscular, limitação da mobilidade, alterações posturais, dificuldade para respirar e sintomas neurológicos.

A presença de déficit neurológico como sintoma secundário pode implicar em uma emergência terapêutica, com o objetivo de evitar a progressão do dano neurológico e obter a maior recuperação possível.

Em certos casos, a FVO pode não causar sintomas imediatos, que podem surgir ao longo do tempo.

Ademais, a avaliação física é essencial no diagnóstico da FVO. Ela deve incluir o peso, a altura e o índice de massa corporal (IMC).

> Marcadores específicos do remodelamento ósseo

A matriz orgânica do osso é composta por 90% de colágeno tipo I. Durante o processo de degradação extracelular, são liberados peptídeos das extremidades carboxi e aminoterminais das moléculas de protocollágeno, que entram na corrente sanguínea.

Os marcadores bioquímicos de turnover ou remodelamento ósseo medem esses produtos gerados durante o processo de formação ou degradação da matriz óssea e podem ser determinados no sangue e na urina. Sua análise repetida em intervalos curtos permite uma avaliação serial do turnover ósseo.

Os marcadores específicos do remodelamento ósseo (MRO) que medem a atividade osteoblástica são chamados de marcadores de formação, enquanto os que avaliam a atividade dos osteoclastos são conhecidos como marcadores de reabsorção.

O uso rotineiro desses marcadores não está amplamente estabelecido. A maioria das Guias de Prática Clínica recomenda considerar o uso de MRO na avaliação inicial e no acompanhamento, como um teste adicional.

Na avaliação inicial, os níveis elevados podem prever uma perda rápida de massa óssea e um risco maior de fraturas. No entanto, sua principal indicação está no acompanhamento do paciente e na monitorização do tratamento, pois podem ajudar a avaliar a adesão e a eficácia do tratamento antirresortivo ou osteoformador.

>Radiografia simples

Em pacientes com OP, geralmente ocorrem fraturas vertebrais por compressão, quando a vértebra se comprime e colapsa sobre si mesma, resultando em uma diminuição da altura vertebral.

O diagnóstico de FVO deve ser considerado quando há uma perda de altura nas regiões anterior, média ou posterior do corpo vertebral, que exceda 20% (comparando com as vértebras normais adjacentes).

As radiografias da coluna dorsal e lombar (em projeção lateral) podem ajudar a:

·       Identificar fraturas vertebrais (novas ou já existentes);

·       Identificar lesões associadas, como fraturas costais ou lesões em outras estruturas ósseas próximas;

·       Avaliar a altura vertebral;

·       Determinar a estabilidade da fratura.

Radiologicamente, distinguem-se 3 tipos de fraturas:

·       Fratura com acunhamento: São as mais comuns e geralmente estáveis, mas aumentam a tendência à cifose, pois a perda de altura ocorre de forma assimétrica, maior na região anterior do corpo vertebral, provocando a típica deformidade em cunha.

·       Fratura com aplastamento: A parte anterior e posterior do corpo vertebral são afetadas de forma relativamente simétrica, provocando uma redução global da altura vertebral. Geralmente são estáveis.

·       Fratura por estilhaçamento: A vértebra se colapsa estruturalmente com múltiplas linhas de fratura, aumentando o risco de invasão do canal espinhal e compressão neurológica, geralmente considerada instável.

É importante destacar que, embora as radiografias sejam uma ferramenta valiosa e acessível, elas podem não ser suficientes para avaliar completamente todas as fraturas vertebrais. Por isso, em alguns casos, podem ser necessários estudos de imagem mais sensíveis, como a tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM), para uma avaliação mais detalhada.

> Ressonância magnética

A RM permite confirmar as fraturas já observadas na radiografia simples, como de nova ocorrência ou microscópicas. Também possibilita verificar qual das fraturas é recente e qual é antiga.

Além disso, devido ao tipo de sinal obtido nas diferentes sequências, permite diferenciar fraturas osteoporóticas com as de outra origem (por exemplo, metástases ósseas). Por meio dessa técnica, também é possível avaliar se o paciente necessita de biópsia da lesão patológica.

A RM é um exame muito valioso que serve também para avaliar os discos intervertebrais, os ligamentos e a medula espinhal, detectando possíveis sinais de compressão ou lesões neste tecido. Isso pode ser útil para compreender a extensão da lesão e avaliar possíveis complicações.

> Densitometria óssea

A densitometria ou absorciometria óssea dual (DXA) é a técnica de referência estabelecida para medir a DMO. Ela é aplicada tanto no diagnóstico precoce da quanto no controle de sua evolução e na avaliação terapêutica.

A DXA tem alta especificidade para prever o risco de fratura, mas baixa sensibilidade. O risco de fratura aumenta de forma exponencial à medida que a DMO diminui. A principal limitação dessa técnica é sua baixa capacidade preditiva de fraturas a nível individual.

Recomendações para realizar uma DXA:

·       Fratura por fragilidade.

·       Presença de ≥ 2 fatores maiores de risco de fratura.

·        Ferramenta de Avaliação de Risco de Fratura (FRAX) para fratura principal ≥ 5%.

·       Tratamento com fármacos osteopenizantes, principalmente inibidores de aromatase, antiandrógenos e glucocorticoides de forma prolongada.

·       Doenças associadas a osteoporose secundária.

Nas diretrizes americanas, a medição da DMO é recomendada para homens ≥ 70 anos e na canadense para homens ≥ 65 anos.

A mais utilizada entre os ortopedistas é o FRAX. O FRAX é uma ferramenta informática (https://frax.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=9) que calcula o risco de fratura, contando com um algoritmo computacional desenvolvido pela Organização Mundial da Saúde (OMS), baseado em modelos globais de coortes populacionais de diferentes países e continentes, combinados com fatores de risco clínico. Ele calcula a probabilidade de apresentar uma fratura osteoporótica maior (qualquer uma dessas localizações: vértebra lombar ou torácica, úmero, rádio distal ou quadril) ou uma fratura de quadril de forma independente nos 10 anos seguintes à tomada de decisão.

> Medidas não farmacológicas

Inclui as modificações no estilo de vida que podem ajudar a diminuir a progressão da perda de massa óssea e o risco de sofrer uma fratura. Entre as mudanças, destaca-se o exercício físico, eliminar possíveis fatores de risco para quedas, evitar hábitos tóxicos, como hábito de fumar e alcoolismo, e realizar o consumo de proteínas.

O efeito do cálcio e da vitamina D na prevenção de fraturas tem uma evidência limitada, dada a heterogeneidade dos diferentes estudos. No entanto, em pacientes em tratamento antirresortivo, recomenda-se prescrever suplementos de cálcio e vitamina D sempre, salvo em casos de intolerância ou contraindicação, devido ao possível efeito sinérgico.

> Tratamentos farmacológicas

·       Agentes antirresortivos

Os bisfosfonatos reduzem o risco de FVOs e são considerados tratamento inicial para mulheres com OP pós-menopáusica. Podem ser utilizados por via oral e intravenosa. A absorção oral é muito baixa, por isso recomenda-se tomá-los em jejum com um copo de água corrente. Constituem um grupo de fármacos com bom perfil de segurança, mas é necessário considerar os possíveis efeitos adversos associados. O mais frequente, nos tratamentos orais, está relacionado à irritação da mucosa gastroesofágica. No caso do tratamento intravenoso, pode ocorrer uma reação de fase aguda, além de reações de hipersensibilidade (especialmente broncoespasmo) ou arritmias em pessoas predispostas.

Atualmente, os bisfosfonatos mais utilizados são: ácido alendrônico (ALE), ácido risedrónico (RIS), ibandrônico (IBA) e zoledrônico (ZOL), com um tempo mínimo de tratamento recomendado de 4-5 anos para os orais e 3 anos para os intravenosos, com reavaliação posterior conforme a evolução clínica e densitométrica.

O ALE está indicado para a OP pós-menopáusica, no homem ou na induzida por corticosteroides. No Fracture Intervention Trial" (FIT study), foi observada uma redução de fraturas vertebrais, de quadril e do antebraço distal com o ALE de cerca de 50% em mulheres com OP densitométrica ou com FVO anterior. O RIS possui as mesmas indicações e também demonstrou uma redução significativa no número de fraturas, tanto vertebrais quanto não vertebrais. O ZOL é o bisfosfonato mais potente e possui as mesmas indicações. Com o seu uso, foi observada uma redução na incidência de fraturas vertebrais e de quadril em 70% e 41%, respectivamente, em mulheres com OP pós-menopáusica, com efeitos semelhantes observados em homens.

O denosumabe é um anticorpo monoclonal IgG2 utilizado no tratamento da OP. É admininstrado na dose de 60 mg a cada 6 meses, por via subcutânea. Está indicado para osteoporose pós-menopáusica e em homens com alto risco de fratura. É importante mencionar o potencial "efeito rebote" associado à suspensão do denosumabe. Por isso, recomenda-se manter o denosumabe por períodos prolongados (5 a 10 anos, dependendo da idade) e fazer a transição para bisfosfonatos orais ou intravenosos, se não houver contraindicações.

Os estrógenos são conhecidos por inibir a reabsorção óssea e aumentar levemente a DMO, reduzindo o risco de fraturas. No passado, a terapia hormonal, que combina estrógenos ou estrógenos com progestágenos, foi considerada o padrão de tratamento inicial para OP pós-menopáusica. No entanto, efeitos adversos como hipercoagulabilidade, eventos cardiovasculares e cerebrovasculares, e maior incidência de câncer de mama limitaram seu uso. Atualmente, a terapia é recomendada principalmente para mulheres pós-menopáusicas com sintomas vasomotores intensos ou síndrome climatérica, devendo ser usada por períodos curtos.

Os moduladores seletivos do receptor de estrógeno (SERM), como raloxifeno e bazedoxifeno, atuam como agonistas parciais ou antagonistas dos receptores estrogênicos, dependendo do tecido. O primeiro é indicado para prevenção e tratamento de FVO em mulheres pós-menopáusicas. Os efeitos adversos incluem aumento do risco de trombose venosa profunda e acidente vascular cerebral (AVC).

O bazedoxifeno pode ser utilizado em monoterapia ou em combinação com estrógenos para o tratamento da OP pós-menopáusica em mulheres com alto risco de fraturas. Além de reduzir o risco de fraturas, a combinação com estrógenos tem como objetivo tratar a OP, aliviar sintomas climatéricos e prevenir o aumento do risco de câncer de mama e endométrio.

Agentes osteoformadores

A teriparatida deve ser considerada em pacientes com osteoporose grave, em indivíduos com alto risco de fratura por fragilidade óssea (FVO) ou naqueles que já apresentaram essas fraturas. As indicações descritas na bula incluem mulheres na pós-menopausa e homens com risco aumentado de fraturas, bem como na osteoporose associada ao uso prolongado de glicocorticoides em pacientes com maior risco de fratura. Os efeitos colaterais mais comuns incluem: hipercalcemia leve (11%), náuseas e tontura (9%), cefaleia (8%) e cãibras em membros inferiores (3%).

A abaloparatida demonstrou redução na incidência de fraturas vertebrais (86% até o mês 18 em comparação ao placebo) e não vertebrais (43%). A EMA aprovou seu uso em 2022, e no Brasil está disponível desde junho de 2024. É administrada por via subcutânea na dose de 80 µg/dia durante 18 meses.

Agentes com mecanismo de ação dual

O romosozumabe está indicado para o tratamento da osteoporose grave em mulheres na pós-menopausa com alto risco de fratura. Algumas diretrizes recomendam seu uso como tratamento inicial em pacientes com risco muito elevado de fratura. Ele é administrado por meio de duas injeções subcutâneas de 105 mg no mesmo dia (total de 210 mg por mês) durante 12 meses.

De maneira geral, os seus efeitos adversos são leves, incluindo nasofaringite, reações cutâneas locais e hipocalcemia. No entanto, há relatos isolados de osteonecrose mandibular e fratura atípica de fêmur.

O tratamento sequencial da osteoporose (OP) consiste na administração consecutiva de terapias com mecanismos de ação distintos, visando otimizar a eficácia, reduzir a perda de massa óssea e minimizar o risco de fraturas. Essa abordagem é especialmente considerada para pacientes que apresentaram resposta inadequada ao tratamento inicial ou que permanecem em alto risco de fratura.

As principais opções de tratamento são: tratamento antirreabsortivo seguido de anabólico (com o uso de bisfosfonatos ou denosumabe com teriparatida ou romosozumabe), anabólico seguido de antirreabsortivo (teriparatida ou romosozumabe seguido de bisfosfonatos ou denosumabe), antirreabsortivo seguido de outro antirreabsortivo ou combinado (administração simultânea de dois tratamentos com mecanismos de ação diferentes).

A osteoporose vertebral é uma condição complexa e prevalente, principalmente em populações envelhecidas, que exige atenção multidisciplinar para diagnóstico, prevenção e tratamento eficaz. A avaliação detalhada é essencial para determinar o grau de comprometimento ósseo e planejar intervenções terapêuticas personalizadas.

Embora medidas não farmacológicas como exercícios físicos, suplementação de cálcio e vitamina D, e modificação de hábitos de vida sejam fundamentais, o manejo farmacológico desempenha um papel crucial na prevenção de fraturas e na manutenção da qualidade de vida dos pacientes.

Com o aumento projetado de casos de OP, a conscientização sobre a importância do diagnóstico precoce e do manejo integrado é indispensável para mitigar o impacto da doença, reduzindo complicações e promovendo a saúde óssea em longo prazo.