Osteoartrite, obesidade e diabetes tipo 2

A obesidade e o diabetes tipo 2 (DM2) aumentam significativamente o risco de desenvolver doenças artríticas. Embora dois indivíduos obesos ou com sobrepeso possam ter o mesmo índice de massa corporal (IMC), um pode ter um distúrbio metabólico ou cardiovascular, enquanto o outro pode ter apenas complicações articulares. Como consequência, um IMC alto nem sempre é suficiente para discriminar entre pessoas obesas ou com sobrepeso que apresentam alto risco para problemas de saúde.

Em 1947, Jean Vague introduziu a medida da circunferência da cintura para diferenciar entre a obesidade abdominal ou central (visceral, tecido adiposo ectópico) e a obesidade periférica (subcutânea, que é a localização típica do tecido adiposo).

A localização do excesso de massa gorda varia entre os indivíduos. Imagens (TC e RM) revelaram diferenças entre os sujeitos na proporção de tecido adiposo alojado na cavidade abdominal: certos obesos têm pouco tecido adiposo visceral, enquanto outros com a mesma massa gorda total têm maior quantidade de tecido adiposo. Este tecido adiposo visceral está associado a um risco aumentado de doenças metabólicas e cardiovasculares e certos tipos de câncer, sem mencionar o risco de esteatose hepática não alcoólica (EHNA).

Esse tecido adiposo visceral induz microinflamação local e, a seguir, sistêmica, e é acompanhada por acúmulo de gordura pericárdica e intramuscular. Isso impede que os órgãos em questão, e todo o corpo, funcionem normalmente. Um estudo recente em mais de 650.000 adultos mostrou que, independentemente do IMC (normal, sobrepeso, obeso; IMC variando entre 20 e 50 kg/m²), um aumento na circunferência da cintura leva a um aumento significativo e idêntico no risco de mortalidade, independentemente de IMC.

Em relação a uma circunferência da cintura de <90 cm para homens e <70 cm para mulheres, um aumento de 5 cm na circunferência aumenta a mortalidade em 7% nos homens e 9% nas mulheres. No entanto, estudos recentes mostram que o aumento da circunferência da cintura, independentemente do IMC, também é um fator de risco para osteoartrite (OA). Pessoas com diabetes tipo 2 (T2D) também têm maior risco de desenvolver complicações artríticas.

O principal objetivo desta revisão foi explorar as ligações entre obesidade, diabetes tipo 2 e OA, com foco no efeito da localização ectópica (intra-abdominal) da massa gorda. O segundo objetivo foi definir as consequências funcionais da OA nesta população, que muitas vezes apresenta outras comorbidades, e como tratá-la e preveni-la.

Os autores realizaram uma revisão da literatura sobre os mecanismos fisiopatológicos que sustentam as relações entre obesidade, diabetes tipo 2 e osteoartrite (OA).

A fisiopatologia da ligação entre obesidade e OA está relacionada tanto ao efeito direto de cargas mecânicas excessivas na cartilagem quanto ao efeito do tecido adiposo.

Os adipócitos produzem e liberam adipocinas (por exemplo, leptina). Eles também são a sede de uma reação inflamatória local quando o tecido adiposo é ectópico (tecido adiposo visceral versus tecido adiposo subcutâneo) e, em seguida, efeitos sistêmicos que se somam a um mecanismo microinflamatório.

Em diabéticos, a resistência à insulina pode se somar a esses mecanismos, que podem danificar a cartilagem, o osso e o tecido sinovial. Todos eles trabalham juntos para reduzir a mobilidade em indivíduos obesos e contribuem para um ciclo vicioso centrado na OA, especialmente quando a obesidade é predominantemente abdominal e/ou associada ao diabetes tipo 2.

> Efeito direto das cargas mecânicas sobre a cartilagem

O peso excessivo aumenta as cargas mecânicas no quadril e na articulação do joelho durante a atividade física, que é o mecanismo mais provável pelo qual a obesidade contribui para a OA. Na verdade, cada quilograma adicional de peso corporal adiciona 6 kg de carga a cada um dos dois joelhos. Esse excesso de peso pode induzir a degeneração da cartilagem devido ao aumento do estresse mecânico nas articulações que suportam peso.

> Papel do tecido adiposo, independentemente da localização: subcutâneo ou ectópico (intra-abdominal)

Em combinação com esses fatores biomecânicos, as citocinas produzidas pelo tecido adiposo (adipocinas, sendo a leptina as mais conhecidas e estudadas, mas também a resistina e a adiponectina) podem ser incriminadas. A existência de associação entre obesidade e OA em articulações que não suportam peso, principalmente nas mãos e dedos, corrobora essa hipótese.

> Papel da microinflamação: tecido adiposo ectópico com e sem obesidade

A microinflamação depende mais da localização do tecido adiposo do que da quantidade total de tecido adiposo. O tecido adiposo ectópico induz uma reação inflamatória local e posterior sistêmica (inflamação leve ou microinflamação). Por esse motivo, a OA é encontrada predominantemente em pessoas com obesidade abdominal, incluindo aqueles com IMC normal que são obesos abdominalmente.

Existem abundantes dados científicos publicados sugerindo que mediadores inflamatórios de origem adiposa desempenham um papel importante na iniciação e perpetuação do processo de OA. Esses mediadores inflamatórios são liberados do tecido adiposo (TNFα, IL-6, etc.) para a circulação sistêmica e alcançam a articulação pela rede vascular subcondral. Esses mediadores têm efeitos deletérios na cartilagem, osso e tecido sinovial.

A fisiopatologia desta associação entre T2D e OA não foi determinada. A glicose alta no sangue pode desencadear inflamação e degradação da cartilagem por meio do estresse oxidativo e um acúmulo de mediadores inflamatórios e produtos finais de glicação avançada (AGEs). Além disso, além do excesso crônico de glicose, o DM2 é caracterizado pelo aumento da resistência à insulina, que pode estar envolvida no desenvolvimento de osteófitos e esclerose subcondral. Estudos prospectivos são necessários para determinar se o diabetes é um fator de risco independente para a obesidade ectópica para o desenvolvimento de OA ou sua gravidade.

A obesidade está associada ao comprometimento funcional e incapacidade funcional em estudos transversais e longitudinais, acelerando a incapacidade e a necessidade de recorrer à artroplastia em indivíduos com OA de joelho. Porém, além do IMC, a distribuição da massa gorda é um elemento importante a ser considerado. Está comprovado que uma distribuição predominantemente abdominal de massa gorda está envolvida na fisiopatologia da OA.

A massa muscular e a capacidade física diminuem fisiologicamente com a idade, mas a presença de DM2 acelera a perda de massa muscular. Como consequência, os diabéticos apresentam alto risco de deficiência física e, mais especificamente, de perda ou diminuição da mobilidade.

No Look Ahead Study (5145 indivíduos com DM2 com idade média de 59 anos e IMC de 36 kg/ m², média de duração do diabetes de 6,8 anos, HbA1C 7,3%; 59,8% mulheres), 18,2% daqueles com DM2 tinham problemas graves de mobilidade (incapacidade de realizar atividades da vida diária) e a prevalência desta limitação grave aumentou para 26,4% quatro anos depois (note que os indivíduos tinham menos de 65 anos de idade).

No entanto, em grupos de diabéticos que receberam uma intervenção intensiva no estilo de vida combinando uma dieta de baixa caloria e atividade física, a prevalência caiu para 20,6% quatro anos depois.

Em particular, esta intervenção de estilo de vida ativo levou a uma redução de 48% na gravidade da incapacidade de se mover em indivíduos com diabetes tipo 2 que estavam com sobrepeso ou obesos em comparação com indivíduos que não receberam aconselhamento nutricional ou de atividade física. Esse efeito foi relacionado tanto à perda de peso (-4,7% em 4 anos, correlacionada com adesão) quanto à melhora na capacidade física.

Uma redução de 1% no peso corporal e um aumento relativo de 1% na capacidade física reduziram o risco de perda de mobilidade em 7,3% e 1,4%, respectivamente. Ambos os fatores (perda de peso e atividade física) contribuíram de forma independente para o efeito observado.

Cuidar de pacientes com sobrepeso e obesos consiste em reduzir sua massa gorda e reduzir significativamente sua circunferência da cintura (ou seja, massa gorda intra-abdominal) para reduzir a morbidade excessiva.

O critério para perda de peso bem-sucedida é a manutenção de uma perda de peso de 10% ou mais do peso inicial após 1 ano. Este foi demonstrado ser o limite de perda de peso para melhorias significativas nos parâmetros cardiovasculares e metabólicos. No entanto, é extremamente difícil manter essa perda de peso a longo prazo.

Estudos demonstraram que, após a perda de peso induzida pela restrição calórica, o paciente recuperará 33% a 50% do seu peso inicial nos próximos 12 a 18 meses. Estudos observacionais mostraram que a atividade física regular iniciada durante a fase de perda de peso e mantida durante a fase de estabilização do peso pode ajudar a manter o peso a longo prazo.

É interessante e conveniente que a obesidade abdominal seja muito sensível aos efeitos da atividade física regular. Seu manejo é baseado na alimentação adequada e na atividade física. O tecido adiposo visceral é significativamente reduzido com atividade física regular (seguindo as orientações de saúde para 150 minutos de atividade física moderada por semana), mesmo se o paciente não perder peso.

A prevenção da OA relacionada à obesidade deve ser o foco de indivíduos de alto risco, como aqueles que são obesos com síndrome metabólica> obesos "metabolicamente saudáveis", têm diabetes tipo 2 e indivíduos de peso normal com obesidade abdominal (definida como cintura circunferência> 102 cm para homens e 88 cm para mulheres). O principal componente desse esforço de prevenção é a perda de peso combinada com uma dieta balanceada e atividade física regular.

A atividade física é um elemento por si só no manejo terapêutico da obesidade, diabetes tipo 2 e síndrome metabólica, junto com qualquer doença que tenha essas comorbidades. Curiosamente, entre os desfechos medidos, também há uma melhora na mobilidade, dor nas articulações e artrite.

A prevenção da OA relacionada à obesidade deve ser o foco de atenção em indivíduos identificados como tendo um alto risco "articular e metabólico", como aqueles que são obesos com síndrome metabólica> obesos "metabolicamente saudáveis", têm diabetes tipo 2 e indivíduos de peso normal com obesidade abdominal (definida como circunferência da cintura> 102 cm para homens e 88 cm para mulheres).

Finalmente, a OA sintomática pode ser um ponto de entrada clínico não silencioso (em oposição aos níveis moderadamente altos de glicose no sangue) para distúrbios metabólicos. Em outras palavras, quando um paciente tem OA de joelho sintomático, é uma oportunidade de medir os níveis de glicose no sangue e procurar diabetes tipo 2.