Optimización del tratamiento con mesalazina en la enfermedad inflamatoria intestinal

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII), que engloba a colitis ulcerosa (CU) y a enfermedad de Crohn (EC), experimentó una transformación en su paradigma de tratamiento. Sin embargo, a pesar del auge de las terapias biológicas, las mesalazinas siguen siendo la piedra angular del abordaje para estos pacientes.

En este escenario, la mesalazina es una molécula con buen perfil de seguridad y con versatilidad farmacocinética. Al respecto, en los últimos años se plantea cada vez más la posibilidad de optimizar las dosis del fármaco en un modelo de terapia personalizada.

Pero no todas las mesalazinas son iguales. Para obtener mejores resultados con los pacientes y poder optimizar las dosis, la presentación de liberación continua con microgránulos sigue siendo vanguardista. Este perfil de farmacocinética es clave cuando buscamos la optimización. En una patología donde la extensión de la inflamación puede variar entre pacientes, contar con un fármaco que asegure concentraciones terapéuticas en todo el tracto gastrointestinal es la base para una terapia adecuada para cada persona.

Históricamente, el éxito del tratamiento en la EII se medía por la desaparición de la diarrea y el sangrado. Hoy, el objetivo es la remisión profunda, que incluye la curación mucosa.

Para alcanzar estos objetivos, el concepto de una dosis estándar quedó ya obsoleto. La literatura científica y la práctica clínica actual sugieren que muchos pacientes con actividad leve a moderada están, en realidad, subtratados. Y aquí es donde la optimización de la dosis cobra protagonismo.

Se calcula que el 85 % de los pacientes con EII y actividad leve a moderada podrían beneficiarse significativamente de un tratamiento intensificado y una optimización de la dosis inicial con mesalazina.

Es un dato que tiende a quebrar la inercia terapéutica. A menudo, ante una respuesta parcial al fármaco de primera línea, el médico suele pensar en terapias de segunda línea (como inmunosupresores), pero ahora entendemos que la solución podría residir en maximizar el potencial de la mesalazina, ajustando la carga farmacológica para alcanzar el umbral de respuesta necesario que nos lleve a la curación mucosa.

La evidencia demuestra que dosis más altas de mesalazinas (hasta 4 g/día o más en casos seleccionados) logran tasas de remisión significativamente superiores en menor tiempo.

Por otro lado, la optimización también implica a la vía de administración. El uso conjunto de mesalazina oral y formulaciones tópicas ha demostrado una sinergia que puede superar, en algunos pacientes, los resultados obtenidos de cualquier vía por separado, especialmente en aquellas personas con proctitis o colitis izquierda.

Finalmente, hay que considerar que las presentaciones granuladas permiten optimizar la adherencia. Una dosis única diaria es tan efectiva como las dosis divididas, pero mejora el cumplimiento del paciente.

Uno de los temores al optimizar dosis es la seguridad. Sin embargo, el perfil de eventos adversos de la mesalazina, usando dosis optimizadas, se mantiene comparable al de las dosis bajas. Por lo tanto, podemos decir que la optimización de dosis con mesalazina es una estrategia de bajo riesgo clínico.

A diferencia de lo que sucede con los corticoides, por ejemplo, cuya optimización está limitada, la mesalazina de liberación prolongada permite elevar el “techo terapéutico” sin comprometer su calidad de vida.

Aunque podría pensarse que, tras varias décadas, ya sabemos todo sobre la mesalazina, la ciencia plantea lo contrario. Estamos descubriendo que la respuesta terapéutica es dosis-dependiente en un espectro mucho más amplio.

Optimizar el tratamiento reduce el riesgo de recaídas. Un paciente con enfermedad leve-moderada bien optimizado es un paciente que reduce su riesgo de hospitalización, de colectomía y de progresión a cáncer colorrectal.

En conclusión, las recomendaciones son:

• No conformarse con la mejoría sintomática. Hay que buscar la curación mucosa mediante la optimización.
• Optimizar la dosis de mesalazina para alcanzar metas terapeuticas superiores antes de escalar el tratamiento.
• Confiar en la farmacocinética de la mesalazina.

La optimización no es aumentar las dosis de forma genérica para todos. Es, en realidad, ofrecer a cada paciente la cantidad exacta del fármaco que su mucosa requiere para sanar.