La prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECCV) debe comenzar temprano y continuar a lo largo de toda la vida, según las nuevas directrices, combinando una dieta saludable para el corazón, actividad física regular, un peso normal, buen sueño, control del estrés y evitar los productos de tabaco.
Entre muchas otras reelaboraciones, las recomendaciones adoptan una nueva calculadora de riesgo, recalibran las categorías, reducen los objetivos de LDL-C y aconsejan la prueba única de lipoproteína(a) (Lp[a]) para todos los pacientes.
Reconociendo que la exposición acumulada a niveles elevados de LDL-C aumenta el riesgo de enfermedades cardíacas, las nuevas directrices recomiendan el perfilado lipídico en adultos a partir de los 19 años. El panel debe repetirse al menos cada 5 años en adultos jóvenes y con mayor frecuencia en aquellos con factores de riesgo adicionales.
En cuanto a la terapia para reducir los lípidos, las guías recomiendan iniciar las estatinas a los 30 años para pacientes con niveles de LDL-C iguales o superiores a 160 mg/dL, antecedentes familiares fuertes de DCSCV prematura o un alto riesgo de ECCV a 30 años, incluso si su riesgo a 10 años es bajo.
Incluso antes de la edad adulta, todos los niños deben ser evaluados con un panel lipídico entre los 9 y los 11 años para identificar la hipercolesterolemia familiar (HF) y otros trastornos lipídicos de forma temprana, según las directrices. Para los niños que tienen familiares cercanos con TEASCV precoz, hipercolesterolemia grave o HF, es razonable obtener un perfil lipídico tan pronto como a los 2 años de edad.
Al igual que con las directrices actualizadas del año pasado, las guías lipídicas actuales sustituyen las ecuaciones de cohorte agrupadas por la calculadora de riesgos PREVENT (Predicting Risk of CVD Events) de la AHA, lanzada en 2023.
En otro cambio importante, la estimación del riesgo con la nueva calculadora debería comenzar antes, a los 30 años en lugar de los 40. Y para personas de entre 30 y 50 años, debería incluir una estimación del riesgo a 30 años, que incluye la herramienta PREVENT. Para los pacientes cuya edad temprana o sexo femenino mantiene bajo su riesgo a 10 años, saber que su riesgo a largo plazo es elevado puede ayudar a impulsar cambios beneficiosos en el estilo de vida, según los autores de la guía.
Utilizando la calculadora PREVENT-ASCVD, las categorías de riesgo a 10 años han sido recalibradas:
- Bajo riesgo: menos del 3 % (anteriormente menos del 5 %).
- Riesgo límite: del 3 % a menos del 5 % (anteriormente del 5 % a menos del 7,5 %).
- Riesgo intermedio: del 5 % a menos del 10 % (anteriormente del 7,5 % a menos del 20 %).
- Alto riesgo: 10 % o más (anteriormente 20 % o más).
Para la prevención primaria, las directrices indican que la terapia para reducir los lípidos puede considerarse en pacientes con riesgo límite basada en PREVENT-ASCVD y debe considerarse en aquellos con riesgo intermedio.
Aunque las recomendaciones siguen subrayando la importancia de las reducciones porcentuales en los niveles de LDL-C, los objetivos propuestos en términos numéricos absolutos son:
- menos de 100 mg/dL para pacientes sin ECCV clínica que presentan un riesgo bajo, límite o intermedio según PREVENT-ASCVD
- menos de 70 mg/dL para pacientes sin ECCV clínica que presentan alto riesgo según PREVENT-ASCVD y para el pequeño número de pacientes con ECCV clínica que no tienen un riesgo muy alto
- menos de 55 mg/dL para la mayoría de los pacientes con ECCV clínico
Los niveles elevados de Lp(a) se asocian con un aumento de los riesgos cardiovasculares. Los pacientes con niveles de Lp(a) en o superiores a 125 nmol/L (50 mg/dL) tienen un riesgo 1,4 veces mayor de ECCV, y el riesgo se duplica en valores iguales o superiores a 250 nmol/L (100 mg/dL) y se cuadruplica en valores iguales o superiores a 430 nmol/L (180 mg/dL).
Por eso las directrices ahora recomiendan la prueba de Lp(a) a todos los pacientes para identificar a aquellos con mayor riesgo de ECCV. Generalmente, no es necesario repetir la prueba, porque los niveles de Lp[a] están mayormente determinados genéticamente y tienden a mantenerse estables con el tiempo.
Aunque aún no están disponibles tratamientos para reducir la Lp(a), los pacientes con niveles elevados deben recibir tratamientos para reducir el LDL-C y un control más estricto de los factores de riesgo adicionales.
Las directrices actualizadas también apoyan la prueba de apolipoproteína B (apoB) y la puntuación CAC para ayudar a refinar el riesgo y guiar el tratamiento en ciertos pacientes. Se señala que la prueba apoB puede ayudar a identificar riesgos residuales relacionados con lipoproteínas en pacientes que han alcanzado sus objetivos de colesterol LDL-C, y que puede ser especialmente útil en quienes padecen ECCV, triglicéridos elevados, diabetes tipo 2 o síndrome cardiorrenometabólico (CKM).
Otro indicador útil es la puntuación CAC. "Es el mejor desempate que tenemos", dijo Blumenthal, profesor de cardiología en el Hospital Johns Hopkins de Baltimore y director del Centro Ciccarone Johns Hopkins para la Prevención de Enfermedades Cardíacas. Las directrices se centran en hombres de 40 años o más y mujeres de 45 años o más —las edades en las que suele surgir la CAC— que están en riesgo intermedio o en el límite sin ASCVD previo. Si no está claro si deben iniciar la terapia para reducir los lípidos, la recomendación es utilizar una puntuación CAC para estratificar aún más su riesgo y ayudar a guiar la decisión.
En pacientes con triglicéridos altos, aunque se puede añadir un fármaco, las estatinas siguen siendo la base de la farmacoterapia. La modificación del estilo de vida sigue siendo el estándar de oro para intentar reducir los triglicéridos. Para ayudar en esto, las directrices recomiendan ahora que los médicos deriven a pacientes con triglicéridos en ayunas de 1000 mg/dL o 150 a 999 mg/dL y características del síndrome CKM a un nutricionista.