Paclitaxel intraperitoneal prolonga la supervivencia

El cáncer gástrico con metástasis peritoneales continúa asociado con mal pronóstico, aun bajo quimioterapia contemporánea. El ensayo DRAGON-01 evaluó si la incorporación de paclitaxel intraperitoneal al tratamiento sistémico podía mejorar la supervivencia frente al esquema convencional con paclitaxel intravenoso y S-1. La estrategia buscó aumentar la exposición tumoral local dentro de la cavidad peritoneal mediante administración regional del fármaco.

Se realizó un estudio fase 3, multicéntrico, abierto y aleatorizado en 9 hospitales chinos. Participaron pacientes con adenocarcinoma gástrico y compromiso peritoneal confirmado por laparoscopia, sin metástasis extraperitoneales ni tratamientos sistémicos previos. El criterio principal fue supervivencia global. Los secundarios incluyeron supervivencia libre de progresión, cirugía de conversión y seguridad.

De 246 pacientes evaluados, 238 fueron aleatorizados y 222 integraron la población modificada por intención de tratar. La mediana de edad fue de 59 años y las características basales se mantuvieron equilibradas entre grupos. Aproximadamente, la mitad presentaba citología peritoneal positiva al diagnóstico y valores elevados de índice de carcinomatosis peritoneal.

El grupo experimental recibió paclitaxel intravenoso 50 mg/m² más 20 mg/m² por vía intraperitoneal los días 1 y 8 de ciclos de 21 días, junto con S-1 oral. El grupo control recibió paclitaxel intravenoso 70 mg/m² asociado con el mismo esquema oral. La diferencia principal entre ramas fue la vía de administración del paclitaxel, manteniéndose equivalente la dosis total.

Con una mediana de seguimiento de 72,2 meses, la supervivencia global mediana fue de 19,4 meses en el grupo intraperitoneal frente a 13,9 meses en el grupo control. El hazard ratio fue 0,67 con intervalo de confianza del 95 % entre 0,50 y 0,90. El agregado de terapia intraperitoneal redujo significativamente el riesgo de muerte.

Las tasas de supervivencia a 1, 2 y 3 años fueron 69,6 %, 37,2 % y 25 % en el grupo experimental, frente a 54,1 %, 20,3 % y 12,2 % en la rama control. Los análisis de sensibilidad mantuvieron resultados concordantes, reforzando la consistencia estadística del beneficio observado.

La supervivencia libre de progresión también favoreció al esquema intraperitoneal. La mediana alcanzó 11,2 meses frente a 7,2 meses en el grupo control, con hazard ratio de 0,72 y valor de p=0,02. El beneficio clínico se observó tanto en progresión tumoral como en supervivencia global.

Los análisis exploratorios por subgrupos no identificaron heterogeneidad significativa según edad, sexo, estado funcional ECOG, volumen de ascitis o subtipo histológico. La mediana de ciclos administrados fue superior en el grupo experimental, con 12 ciclos frente a 8 en la rama control.

En pacientes con citología positiva inicial, la conversión hacia citología negativa fue más frecuente con el esquema intraperitoneal: 83,6 % frente a 52,6 %. Asimismo, la cirugía de conversión se realizó en 50,7 % de los pacientes del grupo experimental y en 35,1 % del grupo control. La administración regional mostró mejor control de enfermedad peritoneal microscópica.

Entre quienes recibieron cirugía de conversión, la mediana de supervivencia global alcanzó 33,1 meses en el grupo intraperitoneal frente a 18,8 meses en la rama control. Los autores aclararon que estos resultados fueron exploratorios y susceptibles a sesgos metodológicos, por lo que deben interpretarse con cautela.

El peritoneo continuó siendo el sitio predominante de recaída en ambas ramas, aunque con menor frecuencia en el grupo experimental. También se observaron recurrencias ováricas, hepáticas y ganglionares. Una proporción importante de pacientes recibió terapias de segunda línea tras progresión.

No se registraron muertes relacionadas con el tratamiento. Los eventos adversos grado 3 o 4 ocurrieron en 38,5 % del grupo intraperitoneal y en 41,9 % del grupo control. Los efectos hematológicos graves más frecuentes fueron leucopenia, neutropenia y anemia. La incorporación de terapia intraperitoneal no incrementó la toxicidad severa global.

Entre los eventos no hematológicos destacaron fatiga, anorexia, diarrea y alteraciones hepáticas. Las complicaciones asociadas al puerto intraperitoneal ocurrieron en 27 % de los pacientes, aunque la mayoría apareció durante etapas tempranas del estudio y fue considerada manejable en centros experimentados.

Las fortalezas incluyeron diseño multicéntrico, confirmación laparoscópica obligatoria y seguimiento prolongado. Entre las limitaciones se señalaron el diseño abierto, la ausencia de revisión central de imágenes y la falta de biomarcadores contemporáneos como PD-L1 o inestabilidad microsatelital.

Los resultados aportan evidencia fase 3 favorable para terapia intraperitoneal en cáncer gástrico con metástasis peritoneales, aunque los autores señalaron que serán necesarios nuevos ensayos integrados con inmunoterapia y terapias dirigidas actuales.