¿Es distinta la menopausia en las mujeres con obesidad?

La obesidad (Ob) es una enfermedad que afecta más a las mujeres que a los hombres. El exceso de grasa corporal puede provocar la producción de adipocitocinas y mediadores inflamatorios que alteran el metabolismo de la glucosa y las grasas, con mayor riesgo cardiometabólico y cancerígeno.

En la menopausia (Mn) existe mayor riesgo de cáncer de mama y ginecológico. La aparición, gravedad y frecuencia sintomática del proceso hormonal de la Mn depende de la etnia y de las condiciones socioeconómicas.

La Ob puede influir en la decisión de prescribir o no la terapia hormonal en la menopausia (THM).

El estradiol (E2) y la hormona folículo estimulante (FSH) intervienen en la regulación del balance energético y sus variaciones durante la transición menopáusica pueden influir en la cantidad y composición de la masa grasa. El E2 afecta las vías de la homeostasis energética, como el control de la ingesta y el gasto energético por el sistema nervioso central, la regulación del almacenamiento, el metabolismo lipídico en el tejido adiposo y la sensibilidad a la insulina.

Otros estudios mostraron que el gasto energético en reposo (GER) es menor durante la posmenopausia que en la premenopausia. En mujeres premenopáusicas, la supresión farmacológica de las hormonas sexuales con la administración de un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH-a) reduce el GER, mientras que la restitución de E2 transdérmico compensa la disminución inducida por la GnRH-a. Este paradigma de supresión hormonal farmacológica, con y sin la adición de E2 transdérmico, provoca pérdida de masa magra.

Después de la Mn se observa un claro aumento de la masa grasa y una disminución de la masa magra. Quizás esto explique por qué, durante la transición menopáusica, no se observa un aumento acelerado del peso ni del índice de masa corporal (IMC).

Si bien el IMC es un indicador bien establecido del riesgo cardiometabólico, no es tan informativo como el índice de adiposidad. El IMC no detecta la distribución de la grasa, lo que hace que sea menos útil parar predecir el riesgo cardiometabólico en mujeres mayores. De mayor utilidad es la circunferencia abdominal. 

La adiposidad es un importante modificador de las hormonas reproductivas. En mujeres de mediana edad, se asocia con alteraciones del ciclo menstrual y síntomas menopáusicos.

Sin embargo, la relación entre el peso, el proceso menopáusico, el envejecimiento y los niveles hormonales no está clara. Se demostró que la Ob influye en los cambios hormonales de la transición menopáusica, independientemente de la edad, la etnia y el tabaquismo.

La Ob a diferentes edades puede tener diferentes efectos sobre el momento de la Mn, debido a los cambios en la función reproductiva en el tiempo. Las variaciones del peso y la ganancia de peso pueden asociarse al momento de la Mn.

La asociación del IMC con la edad de la Mn sigue siendo poco clara. El estudio SWAN no halló dicha asociación, pero sí entre la Mn quirúrgica y la Ob. Sin embargo, 11 estudios hallaron una relación entre el IMC más alto y la Mn más tardía.

Las mujeres con bajo peso mostraron significativamente 30 % más de probabilidades de Mn precoz y las mujeres con sobrepeso mostraron una probabilidad significativamente menor (21-30 % menos). La adiposidad abdominal intermedia se asoció con menor riesgo en comparación con el nivel más bajo, que persistió tras el ajuste del IMC. Los niveles séricos más bajos de la hormona anti–Mülleriana durante la transición menopáusica podrían estar asociados con mayores marcadores de Ob y predecir futuras complicaciones cardiometabólicas relacionadas con la Ob.

La asociación entre el IMC y los SVM sigue siendo controvertida. Los cambios inducidos por la Mn en las neuronas termorreguladoras provocan un estrechamiento de la zona termoneutral, con reducción del umbral de temperatura para una respuesta vascular compensatoria.

Para explicar los mecanismos determinantes de la relación entre el IMC y los SVM se postularon 2 hipótesis:

• El «modelo termorregulador» sostiene que el IMC elevado y la adiposidad se relacionan con mayor prevalencia de sofocos porque el tejido adiposo actúa como aislante térmico que dificulta la disipación del calor, con más sofocos menstruales.
• La «hipótesis de la delgadez» propone que las mujeres con sobrepeso experimentan menos sofocos menstruales porque la aromatasa del citocromo P450 en el tejido graso convierte los andrógenos en estrógenos.

El efecto de la Ob sobre los síntomas relacionados con la Mn puede diferir en función de la edad (adultez temprana o media) y un IMC más alto se asocia significativamente con más sofocos durante la transición menopáusica y menor riesgo de sofocos en la posmenopausia, donde un nivel más alto de estrona podría reducir la frecuencia de los sofocos.

Las adipocinas actúan como un mecanismo adicional que podría explicar la relación entre la adiposidad y el sofoco. La adipocina adiponectina es antiinflamatoria y se ha asociado con mejor salud cardiovascular y menor riesgo de eventos de enfermedad cardiovascular. En mujeres obesas, los niveles circulantes de adiponectina bajos y la resistencia central a la leptina contribuirían a la mayor gravedad de los síntomas menopáusicos. En la premenopausia y en mujeres posmenopáusicas con sofocos se observaron niveles elevados de leptina y bajos de adiponectina, pero en mujeres posmenopáusicas se halló asociación entre los síntomas de vaginitis autoinformados y los niveles más elevados de grelina, la hormona peptídica orexígena liberada por las células endocrinas del estómago, pero no de adiponectina.

Aunque parece haber vínculos entre los SVM y la adiponectina, esta asociación continúa poco explorada. Algunas investigaciones señalan la relación entre los SVM y perfiles adversos de adipocinas o citocinas producidas por el tejido adiposo. Los SVM fisiológicos se han asociado con niveles más bajos de adiponectina tras considerar posibles factores de confusión, indicando que el posible papel de las adipocinas en la producción de SVM y su relación con la salud merecen mayor atención.

La creencia de que la Ob protege contra las fracturas ha influido en la práctica clínica. El IMC forma parte de la herramienta de evaluación del riesgo de fractura.

Existe una correlación positiva entre la densidad mineral ósea (DMO) y el IMC, así como una menor incidencia de fracturas de cadera en adultos con Ob. Sin embargo, la evidencia no avala este «paradigma de la Ob». Si bien la DMO es mayor en la Ob, es posible que no esté lo suficientemente aumentada como para compensar los factores negativos sobre la salud ósea.

Se ha informado una mayor DMO en la columna lumbar, la cadera total, el cuello femoral y el radio en hombres y mujeres (premenopáusicas y posmenopáusicas) con Ob comparados con sus contrapartes de peso normal. Un estudio retrospectivo identificó la Ob abdominal como un predictor negativo de la salud ósea en adultos mayores, independientemente del IMC, con una asociación en forma de U invertida y un punto de inflexión en una circunferencia de cintura de 95 cm.

La coexistencia de una mayor DMO y la prevalencia de fracturas sugiere que, en estos pacientes, la DMO es más frágil o hay más propensión a sufrir caídas. Ambos factores responderían a las consecuencias de un metabolismo deficiente de la glucosa. También el colágeno óseo sufre cambios por la acumulación de productos finales de la glucosilación avanzada.

Los diabéticos tienen más probabilidad de sufrir caídas debido a polineuritis o hipoglucemia episódica. Se supone que, finalmente, la acumulación de productos finales de la glicación avanzada y las complicaciones vasculares y neurales pueden contribuir a una mayor tendencia a las fracturas.

La Ob se ha asociado con síntomas urinarios, función sexual y calidad de vida. Las mujeres con sobrepeso u Ob tienen mayor probabilidad de experimentar IU, con afectación de la calidad de vida. El sobrepeso y la Ob son un predictor importante de IU.

En las mujeres posmenopáusicas se debe considerar la Ob sarcopénica (exceso de adiposidad y baja masa o función muscular esquelética). Es un predictor de discapacidad y supervivencia, con gran riesgo de Ob y enfermedades relacionadas con la edad.

La evidencia muestra una relación bidireccional entre el sobrepeso/Ob y el malestar emocional en la población general. Las adipocinas producidas por el tejido adiposo activan la inflamación sistémica lo que afecta al cerebro y causa desregulación del estado de ánimo. Los trastornos del estado de ánimo menopáusicos podrían aumentar la formación de citocinas y radicales libres, contribuyendo a más acumulación de grasa.

La Ob también agrava el deterioro de la función sexual y desequilibra los niveles de hormonas sexuales, lo que provoca la reducción del deseo sexual, la excitación y el orgasmo. Como la Ob favorece la probabilidad de desarrollar otras condiciones, como diabetes tipo 2, dislipidemia e hipertensión, estas afecciones a su vez aumentan el riesgo de menor actividad sexual.

Asimismo, las personas con Ob son más propensas a experimentar ansiedad o depresión, que afectarían directa o indirectamente la función sexual. 

La THM está indicada en mujeres con síntomas menopáusicos y, a pesar de que no es aceptada por muchas de ellas, sigue siendo la principal opción terapéutica, en particular para los SVM en <60 años o que hayan transcurrido <10 años desde la Mn.

La THM debe ser personalizada, considerando tipo, vía de administración, dosis y duración, eficacia, tolerancia, adherencia y cualquier otro aspecto relevante. Se debe tener en cuenta la Ob, ya que el tejido adiposo es un tejido endocrino productor de estrógenos y se asocia con otros trastornos, como el síndrome metabólico. Si bien la THM beneficia a estas mujeres con la reducción del riesgo cardiovascular, osteoporótico y de fracturas óseas, a la vez que mejora el síndrome genitourinario de la Mn y la calidad de vida, la THM no debe prescribirse en forma aislada con fines preventivos, excepto en la insuficiencia ovárica prematura.

En las mujeres con IMC elevado la THM tiene mayor riesgo de enfermedad tromboembólica (ETE), la que probablemente sea la condición principal que deba considerarse al prescribir. Pero dicho riesgo depende de la vía, el tipo de THM y la gravedad de la Ob.

Las mujeres con sobrepeso presentan mayor riesgo de ETE al utilizar THM oral (combinada o solos estrógenos), aunque el riesgo absoluto, especialmente en <60 años, es bajo. La THM transdérmica (con o sin progesterona) no se asocia a un riesgo mayor usando de preferencia la vía transdérmica en pacientes con riesgo o antecedentes de ETE. En mujeres con IMC ≥30 kg/m² la prescripción de THM debe ser personalizada, considerando los riesgos y beneficios. La THM transdérmica con estrógenos solos o combinada no aumenta el riesgo de ETRE en mujeres con un IMC entre 30 y 35 kg/m².