Obesidad: el riesgo cardiovascular que el IMC no revela

El consenso elaborado por sociedades científicas argentinas propone evaluar la obesidad como una enfermedad crónica cuya gravedad no depende exclusivamente del índice de masa corporal (IMC), ya que este no permite distinguir entre masa grasa y muscular ni refleja la distribución del tejido adiposo, las complicaciones metabólicas o el compromiso orgánico. Por lo tanto, personas con valores similares de IMC pueden presentar diferentes grados de riesgo y repercusión clínica.

La clasificación convencional mantiene su utilidad inicial como herramienta de cribado: sobrepeso entre 25 y 29,9 kg/m²; obesidad clase I entre 30 y 34,9; clase II entre 35 y 39,9, y clase III a partir de 40 kg/m². Sin embargo, debe complementarse con otras mediciones.

Se recomienda incorporar el perímetro de cintura (PC), con puntos de corte de riesgo de 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres, y otras medidas como los índices cintura-cadera (ICC) y cintura-talla (ICT). Un ICT de al menos 0,5 adquiere relevancia en marcos diagnósticos recientes.

En 2024, la Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad (EASO) propuso reconocer la obesidad en personas con IMC ≥25 kg/m², adiposidad central y complicaciones asociadas. Por su parte, la Comisión de The Lancet de 2025 propuso distinguir entre obesidad clínica y preclínica, considerando tanto el exceso o la distribución anormal de grasa corporal como sus repercusiones sobre la salud.

Las escalas predictivas aportan una estimación de eventos cardiovasculares futuros, pero ninguna describe por sí sola la complejidad de la obesidad (figura 1).

La escala de Framingham no incluye explícitamente la obesidad entre sus variables, aunque su asociación con el riesgo cardiovascular (RCV) persiste incluso después de ajustar por otros factores.

El Systematic Coronary Risk Evaluation 2 (SCORE2) y su adaptación para América Latina y el Caribe, SCORE2-LAC, permiten estimar el RCV a 10 años. Esta última resulta especialmente relevante para Argentina, clasificada dentro de una región de alto riesgo (aunque no incorpora parámetros específicos de obesidad), y puede complementar la evaluación de los factores de riesgo, la adiposidad y el daño de órgano blanco en personas con obesidad.

El modelo Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTs (PREVENT) incorpora el IMC y variables cardiometabólicas, además de considerar información opcional como hemoglobina glucosilada, cociente albúmina-creatinina y determinantes sociales. No obstante, todavía no cuenta con validación específica en población argentina.

La calculadora HEARTS de la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud constituye otra alternativa regional para la prevención primaria.

El Edmonton Obesity Staging System (EOSS) complementa la evaluación del RCV al considerar la gravedad clínica de la obesidad mediante 5 estadios basados en complicaciones médicas, psicológicas y funcionales, sin utilizar el IMC como criterio de gravedad.

El juicio clínico sigue siendo indispensable para interpretar las estimaciones según las características individuales y el contexto local.

Figura 1. De la estimación del riesgo cardiovascular a la estadificación clínica de la enfermedad. Fuente: Silveyra et al.

La identificación de aterosclerosis subclínica permite reconocer un RCV que las escalas tradicionales pueden subestimar. Los estudios Progression of Early Subclinical Atherosclerosis (PESA) y Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) avalan la utilidad de evaluar distintos territorios vasculares y cuantificar el calcio coronario, incluso en personas asintomáticas. Un puntaje de calcio coronario ≥100 unidades Agatston se asocia con un aumento significativo del riesgo de eventos cardiovasculares, mientras que valores ≥300 indican un riesgo elevado. El consenso recomienda considerar estudios de imagen en múltiples territorios vasculares (arterias carótidas, ilíacas y femorales, coronarias y aorta) y utilizar el puntaje de calcio coronario para detectar aterosclerosis subclínica y reclasificar el riesgo, teniendo en cuenta la disponibilidad y el acceso a estos métodos.

El compromiso renal también puede comenzar de forma silente. La obesidad constituye un factor de riesgo independiente de enfermedad renal crónica (ERC), incluso en ausencia de hipertensión arterial (HTA) o diabetes. La hiperfiltración glomerular puede preceder a la albuminuria y al descenso de la tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe), mientras que la albuminuria constituye un marcador temprano de daño renal y RCV. En personas con sobrepeso u obesidad sin ERC, el consenso recomienda evaluar anualmente la relación albúmina-creatinina urinaria y estimar la TFGe. En presencia de HTA o diabetes, estos controles deben repetirse cada 6 meses; si existe ERC, la frecuencia se ajusta según el estadio y el grado de albuminuria.

En cuanto a la insuficiencia cardíaca (IC), la obesidad por sí misma constituye un factor de riesgo que permite clasificar a una persona en el estadio A, incluso sin síntomas ni alteraciones estructurales. El estadio B, en cambio, comprende alteraciones cardíacas estructurales o funcionales todavía asintomáticas, como disfunción diastólica, remodelado ventricular o fibrosis miocárdica. Para su detección, el consenso recomienda considerar estudios como el ecocardiograma Doppler con evaluación de la deformación longitudinal global (global longitudinal strain) y la medición del fragmento aminoterminal del propéptido natriurético tipo B (NT-proBNP). Dado que las concentraciones de péptidos natriuréticos suelen ser menores en personas con obesidad, su interpretación debe contemplar esta particularidad y la posible necesidad de utilizar umbrales diagnósticos más bajos para evitar subestimar el compromiso cardíaco.

Para integrar los hallazgos, el consenso propone categorías de RCV bajo, moderado, alto y muy alto (figura 2). No se trata de una nueva escala de predicción, sino de un enfoque clínico que integra el riesgo cardiovascular estimado a 10 años con la presencia de enfermedades cardiovasculares o renales, el daño subclínico y los factores cardiometabólicos, para orientar la evaluación individual.

Figura 2. Estratificación integrada del riesgo cardiovascular en pacientes con obesidad. Fuente: Silveyra et al.

En personas con enfermedad aterosclerótica establecida, IC, fibrilación auricular o enfermedad renal avanzada, el riesgo cardiovascular ya se considera alto o muy alto, por lo que las calculadoras utilizadas en prevención primaria tienen una utilidad limitada. En quienes no presentan estas enfermedades, la estimación del riesgo puede complementarse con otros indicadores, como un puntaje elevado de calcio coronario o signos tempranos de daño cardíaco y renal.

El consenso diferencia los reestratificadores, con capacidad para trasladar al paciente a un estrato superior, de los potenciadores, que incrementan la intensidad del riesgo dentro de la categoría sin modificarla automáticamente. Entre los primeros figuran la lipoproteína(a) elevada, la proteína C reactiva ultrasensible elevada y el síndrome de apnea obstructiva del sueño. Los potenciadores incluyen mayor adiposidad central o visceral, ICT superior a 0,5, IMC ≥40 kg/m² y determinados marcadores de fibrosis hepática.

La evaluación inicial debe incluir peso, talla, IMC, PC, ICT, historia y evolución del exceso de peso y búsqueda de comorbilidades. También se recomienda estimar el RCV mediante escalas validadas y solicitar, según el caso, perfil lipídico, glucemia, hemoglobina glucosilada, función renal, albuminuria, transaminasas y tirotrofina. Los estudios complementarios pueden incluir electrocardiograma para detectar arritmias, ecocardiografía para evaluar la función cardíaca y pruebas dirigidas para identificar aterosclerosis subclínica y otras complicaciones asociadas con la obesidad.

El manejo incluye un plan alimentario hipocalórico moderado y personalizado, actividad aeróbica de intensidad moderada durante al menos 150 minutos semanales, ejercicios de fuerza adaptados y abordaje del sueño, el estrés, el consumo de alcohol y el tabaquismo. El trabajo transdisciplinario facilita intervenciones sostenibles.

El consenso plantea considerar fármacos aprobados para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en pacientes con IMC de al menos 25 kg/m², ICT mayor de 0,5 y comorbilidades metabólicas, mecánicas o psicológicas. La selección debe individualizarse según las características de cada persona y los efectos del tratamiento sobre la glucemia, la presión arterial, los lípidos y la regulación de la saciedad, entre otros aspectos. Se recomienda evaluar la respuesta a los 3-6 meses y suspender el tratamiento si no se alcanza una pérdida de peso de al menos el 5 % durante este periodo. El objetivo no es tratar una cifra aislada de peso, sino abordar una enfermedad crónica que contribuye al desarrollo y la progresión de complicaciones cardiovasculares y renales.

El consenso propone una evaluación integral de la obesidad que, además del IMC, considere la distribución de la adiposidad, el RCV y la detección temprana de daño orgánico. Este enfoque permite reconocer distintos perfiles de riesgo, incluso antes de la aparición de síntomas, y orientar intervenciones individualizadas para reducir las complicaciones cardiovasculares y renales.