O que há de novo nas Diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia de 2024 para o manejo da pressão arterial elevada e hipertensão?

A pesquisa em doenças cardiovasculares (DCV) cresceu exponencialmente nas últimas décadas, tornando cada vez mais desafiador para os clínicos manterem-se atualizados sobre os avanços em DCV.  Consequentemente, as diretrizes de prática clínica servem como um recurso importante para auxiliar os clínicos no manejo do paciente.

Nesse contexto, a European Society of Cardiology (ESC) lançou em 2024 uma nova diretriz atualizando sobre o manejo da pressão arterial elevada e hipertensão. Aqui, a IntraMed Brasil apresenta um resumo sobre essa atualização.

As diretrizes da ESC de 2024 introduziram uma nova classificação da pressão arterial (PA):

·       Não elevada: Pressão arterial sistólica (PAS) <120 mmHg e pressão arterial diastólica (PAD) <70 mmHg  - o tratamento medicamentoso não é recomendado.

·        Elevada: PAS de 120-139 mmHg ou PAD de 70-89 mmHg medidas em consultório - o tratamento medicamentoso é recomendado em indivíduos selecionados dependendo do risco de DCV e da PA de acompanhamento;

·       Hipertensão: PAS ≥140 mmHg ou PAD ≥90 mmHg medidas em consultório - a confirmação e o tratamento imediatos são recomendados na maioria dos indivíduos.

·       Hipertensão Resistente: PAS ≥140 mmHg ou PAD ≥90 mmHg apesar do tratamento com medidas adequadas de estilo de vida e doses máximas ou maximamente toleradas de um diurético, um bloqueador do sistema renina-angiotensina (RAS) e um bloqueador de canal de cálcio. 

A diretriz reconheceu que existe um risco continuamente aumentado de DCV com incrementos na PA.

Pacientes com PA elevada possuem maiores riscos CV do que a população geral, por isso, esse grupo deve realizar mudanças no estilo de vida e podem se beneficiar da terapia farmacológica.

Pacientes com pressão arterial em consultório ≥ 140/90 mmHg devem ter a confirmação do diagnóstico de hipertensão com medições da pressão arterial fora do consultório, se logisticamente viável. Aqueles com ≥ 180/110 mmHg devem ser avaliados para emergência hipertensiva.

Os valores de PA no consultório devem ser confirmados com uma medição ambulatorial, preferencialmente por medida ambulatorial da pressão arterial (MAPA) ou medida residencial de pressão arterial (MRPA).

O rastreamento oportuno foi recomendado a cada três anos em pacientes adultos com menos de 40 anos e anualmente a partir dessa idade, ou naqueles com pressão arterial elevada que não atingem os limiares para tratamento de redução da pressão arterial.

Um novo aspecto foi a introdução da avaliação de risco de DCV entre aqueles com PA elevada, com o objetivo de identificar indivíduos para tratamento farmacológico, especificamente quando a PA permanece ≥130/80 mmHg, apesar de 3 meses de intervenção no estilo de vida.

As diretrizes da ESC de 2024 recomendam o uso de uma abordagem em 4 etapas:

1.      Indivíduos com PA elevada e DCV estabelecida, doença renal crônica moderada ou grave, dano orgânico mediado por hipertensão, diabetes ou hipercolesterolemia familiar sejam considerados com risco suficientemente alto de eventos de DCV.

2.      Na ausência dessas condições de alto risco, recomendou-se o uso do SCORE2 (Avaliação Sistemática do Risco Coronariano 2) ou SCORE2-OP (Avaliação Sistemática do Risco Coronariano 2 – Pessoas Idosas) para prever o risco de eventos de DCV em 10 anos. Nesse período de 10 anos, se o risco for ≥10%, ele deve ser considerado suficientemente alto para eventos de DCV entre pessoas na categoria de PA elevada.

3.      Para indivíduos com risco de 10 anos limítrofe, definido como um risco entre 5% e 10%, recomendou-se considerar os modificadores de risco não tradicionais específicos para classificar os indivíduos como de alto risco.

4.      Finalmente, na ausência de tais modificadores de risco, para indivíduos com PA elevada e risco limítrofe, testes específicos de avaliação de risco (medição da pontuação de cálcio na artéria coronária, biomarcadores cardíacos, placa carotídea ou femoral ou velocidade da onda de pulso) podem ser considerados para aumentar a classificação de risco desses pacientes se os testes forem anormais.

> Dano Mediado pela Hipertensão (DMO)

As diretrizes da ESC de 2024 recomendaram especificamente a medição da creatinina sérica, da taxa de filtração glomerular estimada e da relação albumina/creatinina na urina em todos os pacientes com hipertensão (e pelo menos anualmente se for diagnosticada DRC moderada a grave), um ECG de 12 derivações em todos os pacientes com hipertensão, um ecocardiograma em pacientes com hipertensão e anormalidades no ECG ou sinais/sintomas de doença cardíaca e fundoscopia para indivíduos com emergência hipertensiva, hipertensão maligna ou hipertensão e diabetes. Elas também aconselharam que a ultrassonografia renal deve ser considerada para pacientes hipertensos com DRC.

O ecocardiograma, a pontuação de cálcio da artéria coronária, a medição da velocidade da onda de pulso, a fundoscopia e a ultrassonografia carotídea ou femoral podem ser consideradas para pacientes com PA elevada ou hipertensão quando for provável que altere o manejo do paciente. Como o SCORE2 não é validado em adultos (< 40 anos), as diretrizes aconselharam que a triagem para DMO seja considerada para esses com PA elevada que não apresentam condições de DCV de alto risco.

> Avaliação para hipertensão secundária 

As diretrizes da ESC de 2024 recomendaram que pacientes com hipertensão que apresentem sinais, sintomas ou histórico médico sugestivos de hipertensão secundária sejam adequadamente investigados. Em um grande desvio de outras diretrizes, também aconselharam que a triagem para aldosteronismo primário por meio de medições de renina e aldosterona deve ser considerada em todos os adultos com hipertensão confirmada. Para adultos com menos de 40 anos de idade, as diretrizes da ESC de 2024 recomendaram a triagem abrangente para as principais causas de hipertensão secundária, exceto para aqueles com obesidade, nos quais é recomendado iniciar simplesmente com uma avaliação de apneia obstrutiva do sono.

> Avaliação para hipertensão resistente 

As diretrizes da ESC de 2024 aconselharam que pacientes com hipertensão resistente devem ser considerados para encaminhamento a centros especializados e, em outro desvio de outras diretrizes, que testes de adesão com terapia supervisionada ou medição dos níveis de medicamentos sejam considerados.

> Intervenções não farmacológicas

As diretrizes da ESC de 2024 forneceram recomendações gerais para intervenções não farmacológicas para pacientes com hipertensão. A diretriz aconselhou minimização do consumo de álcool, a manutenção ou perda de peso para atingir um IMC normal e a cessação do tabagismo para a saúde cardiovascular. Ademais, recomendou uma restrição de sódio de 2 g e estimulou a prática de atividade física; 150 minutos de exercícios aeróbicos de intensidade moderada ou 75 minutos de exercícios aeróbicos de intensidade vigorosa por semana, complementados por treinamento de resistência dinâmica ou isométrica de baixa ou moderada intensidade 2 a 3 vezes por semana. Por fim, recomendou que pacientes com hipertensão sem DRC avançada aumentem sua ingestão de potássio ou substituam o sódio por sais enriquecidos com potássio.

> Quando iniciar a terapia farmacológica 

As diretrizes da ESC de 2024 recomendaram o início imediato da terapia farmacológica para redução da PA e de estilo de vida para indivíduos com hipertensão confirmada (≥140/90 mmHg), independentemente da idade e do risco cardiovascular.

Além disso, aconselharam terapia de estilo de vida para todos os indivíduos com PA elevada, definida como PAS de 120 a 139 mmHg ou PAD de 70 a 89 mmHg, e o início da terapia farmacológica para a maioria dos adultos com PAS de 130 a 139 ou PAD de 80 a 89 mmHg após 3 meses de terapia de estilo de vida em uma população mais ampla com condições de DCV de alto risco (DCV estabelecida, DMO, diabetes, DRC moderada ou grave e hipercolesterolemia familiar), indivíduos com risco cardiovascular previsto de 10 anos ≥ 10% ou indivíduos com risco cardiovascular de 10 anos limítrofe de 5% a <10%, combinado com modificadores de risco e ferramentas de risco anormais. As exceções incluem aqueles com idade ≥ 85 anos e adultos moderada a gravemente frágeis.

> Seleção de tratamento para redução da pressão arterial

As diretrizes da ESC de 2024 recomendaram inibidores da ECA (enzima conversora de angiotensina), bloqueadores do receptor de angiotensina, bloqueadores dos canais de cálcio diidropiridínicos e diuréticos tiazídicos ou tiazídico-símiles como agentes de primeira linha para redução da pressão arterial.

 Ademais, aconselharam que os betabloqueadores sejam combinados com uma dessas outras classes principais quando houver uma indicação convincente (por exemplo, insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida). Esses fármacos não foram considerados de primeira linha nas diretrizes da ESC de 2024 devido, em grande parte, à falta de novas evidências desde 2018 e à prevenção de AVC inferior em comparação com outras classes de tratamentos para redução da pressão arterial.

As diretrizes recomendaram terapia combinada de dois medicamentos em dose fixa inicial na maioria dos pacientes com hipertensão. Caso não haja o controle da pressão, aconselhou-se a combinação de três fármacos (se possível polipílula).

> Metas de pressão arterial 

As diretrizes da ESC de 2024 recomendaram uma meta inicial de PAS padrão de 120-129 mmHg na maioria dos adultos, se tolerado. A meta de PAS de 120 mmHg foi definido o ponto ideal na faixa-alvo. Entre os indivíduos que não conseguem atingir essa faixa-alvo devido à tolerabilidade, a diretriz recomendou atingir um nível de PAS "o mais baixo razoavelmente alcançável". No entanto, também ressaltaram que uma meta mais branda (por exemplo, PA <140/90 mmHg) deve ser considerada em indivíduos com hipotensão ortostática sintomática pré-tratamento e idade ≥85 anos e pode ser considerada em indivíduos com fragilidade moderada a grave ou expectativa de vida limitada.

> Manejo da hipertensão resistente 

As diretrizes da ESC de 2024 favoreceram a espironolactona (se não contraindicada) como agente de primeira linha para hipertensão resistente. Ademais, aconselham que a denervação renal pode ser considerada como uma opção de tratamento adicional para pacientes com hipertensão resistente e PA não controlada se realizada em um centro de volume médio a alto e se o paciente expressar preferência por se submeter ao procedimento após discussão compartilhada de risco-benefício e avaliação multidisciplinar. Entretanto, se a taxa de filtração glomerular estimada for <40 mL/min por 1,73 m², as diretrizes aconselharam contra a denervação renal.