O que há de novo na esofagite eosinofílica

A apresentação clínica do paciente acima é clássica para esofagite eosinofílica (EoE). É um distúrbio clínico patológico relacionado a uma resposta imunomediada a alérgenos alimentares, resultando em inflamação eosinofílica do esôfago. Essa pode levar a alterações inflamatórias e fibróticas, que acabam resultando na estruturação do esôfago, contribuindo para os sintomas comuns de disfagia e impacto alimentar.

O histórico clínico, por si só, não é suficiente para o diagnóstico da EoE. Sendo assim, são necessários sintomas esofágicos e uma endoscopia digestiva alta com biópsias demonstrando ≥15 eosinófilos/HPF (ou ≥60 eosinófilos/mm²). O segundo método de análise é importante pois as vezes, os achados endoscópicos (edema, anéis, exsudatos, sulcos, estenose; ou seja, o escore EREFS) podem não estar presentes.

O EREFS é uma ferramenta importante usada para relatar alterações endoscópicas no esôfago. Quando relatado, o médico tem uma avaliação objetiva e pode medir alterações na atividade em diferentes momentos. A Figura 1 mostra um atlas dos achados endoscópicos incluídos na pontuação EREFS, bem como classificar a gravidade dos achados.

Figura 1. O atlas destacou as várias características da Pontuação de Referência Endoscópica, que foi projetada para identificar as principais características e a gravidade da esofagite eosinofílica (EoE). Imagem adaptada de Peterson et al., (2024).

No caso deste paciente, em vez de iniciar imediatamente com os inibidores de bomba de prótons (IBPs), é essencial considerar uma endoscopia com biópsias esofágicas antes de sua prescrição. Isso porque os dados sugeriram que esses fármacos são > 40% eficazes na redução da eosinofilia esofágica. Então tratar antes do método de imagem pode sugerir falsamente que a EoE não está presente, mascarando e tratando a eosinofilia esofágica.

Além disso, a terapia com IBP é frequentemente associada à resposta dos sintomas, o que nem sempre se correlaciona com a resolução da eosinofilia esofágica. Quando esses pacientes têm resposta aos sintomas, não há necessidade da endoscopia de acompanhamento. Se não foi controlada, isso pode levar a estenoses esofágicas recorrentes.

Pacientes com EoE frequentemente podem ter múltiplas estenoses e os médicos não conseguem dizer se são distais sem uma vigilância esofágica completa. Para minimizar os riscos, é importante que se mude para um endoscópio pediátrico a fim de visualizar o restante do esôfago. Em certos casos, até mesmo esse aparelho pode ser muito estreito, por isso sugeriu-se a passagem de um fio-guia sob orientação fluoroscópica para garantir o posicionamento adequado e proceder com a dilatação esofágica.

Ademais, de acordo com a Sociedade Americana de Endoscopia Gastrointestinal, as técnicas de dilatação podem ser escolhidas de acordo com as características da estenose e a preferência do endoscopista. A terapia médica ou dietética pode aumentar o diâmetro luminal e reduzir a inflamação, tornando a mais tolerável e eficaz. No entanto, se um paciente apresenta impactações alimentares, perda de peso ou disfagia significativa que esteja afetando sua qualidade de vida, pode-se optar pela dilatação no momento da endoscopia

Nos casos no qual um endoscópio de tamanho normal não passa, opta-se por um endoscópio pediátrico com dilatação Savary para permitir a visualização do esôfago antes e depois de cada dilatação. Essa demonstrou-se ser segura. A dilatação, geralmente, resulta em uma melhora sintomática nos pacientes com estenoses, mas não tem absolutamente nenhum efeito sobre a inflamação eosinofílica subjacente. Portanto, recomenda-se o tratamento anti-inflamatório concomitantemente.

As taxas de complicações pós-dilatação endoscópica são raras, como perfuração (0,4%), hospitalização (1,2%) e sangramento gastrointestinal (0,1%). Embora incomuns, o desconforto ou dor torácica pode chegar a 74%. Esse pode ser aliviado com lidocaína viscosa deglutida e analgésicos.

A decisão sobre o tipo de dilatador a ser usado (balão no escopo versus Savary) é determinada pelo tipo de estenose envolvida. Por exemplo, se for focal distal a médio-esofágica, recomendou-se o uso de um dilatador de balão. Por outro lado, se for esofágica muito proximal ou um esôfago de calibre estreito, utiliza-se o dilatador Savary.

Após a dilatação, outra prática importante é colocar o paciente em dieta líquida no dia do procedimento para minimizar a dos pós-procedimento. Caso sinta dor torácica significativa, é importante a realização de um exame físico para verificar a presença de crepitação, bem como rigidez abdominal. Se a perfuração for suspeitada, recomendou-se a deglutição de gastrografin ou bário fino para a sua avaliação. Se esse for negativo, mas a suspeita continuar, sugeriu-se a utilização de uma tomografia computadorizada.

A EoE é uma doença irregular, sendo necessárias ≥5–6 biópsias em múltiplos níveis ao longo do esôfago proximal e distal para ajudar a aumentar o rendimento diagnóstico.

Como as pinças pediátrias fornecerem qualidades subótimas de tecido, pode ser recomendado que o número de biópsias seja maior para fornecer mais segurança no diagnóstico.

Algumas anormalidades microscópicas estão presentes em biópsias de EoE sem infiltração significativa de eosinófilos, ou mesmo sem nenhuma célula, geralmente em biópsias pós-tratamento. A hiperplasia da zona basal e os espaços intercelulares dilatados levantariam suspeitas da doença, mas não existem características patognomônicas das biópsias.

A patologia das estenoses de EoE não é bem estudada. Identificar a fibrose da lâmina própria nas biópsias pode apoiar um diagnóstico de EoE fibroestenótica, mas essa pode ser reversível, enquanto a patologia nas estenoses de outras causas, como ingestão cáustica, inclui uma disrupção arquitetônica significativa que sugere que as mudanças não são reversíveis.

Dentre os relatórios de patologia, é necessário que a contagem específica de eosinófilos de pico esteja disponível para a suspeita de EoE. Além disso, é necessário relatar anormalidades. Hiperplasia da zona basal, espaços intercelulares dilatados e mastócitos podem contribuir para sintomas persistes.

Atualmente, há uma ferramenta na internet para prever a fibrose da lâmina própria. Essa avalia a hiperplasia da zona basal, alteração epitelial da superfície e células epiteliais disqueratóticas.

Na população pediátrica, as estenoses são mais raras. Nesse grupo, é comum ver esôfago de calibre estreito e possível fibrose. Se as estenoses não forem observadas na endoscopia, pode-se procurar características iniciais de fibroestenose, como rigidez da mucosa ao realizar biópsias.

A EoE pode ser dividida em fenótipos inflamatórios e fibroestenóticos com base na aparência endoscópica. As características do primeiro incluem edema, sulcos e exsudatos brancos, enquanto as do segundo anéis e estenoses. Pacientes com doença fibroestenótica são tipicamente mais difíceis de tratar, pois podem necessitar de dilatação esofágica para alívio dos sintomas. Além disso, é mais difícil avaliá-los clinicamente quanto à resposta ao tratamento, pois seus sintomas podem ser afetados parcialmente pela presença da estenose.

É importante detectar a doença na fase inflamatória, quando suas características são reversíveis, antes que progrida para o fenótipo fibroestenótico. Felizmente, nem todos os pacientes avançam para essa condição, embora a chance de progressão aumente de maneira dependente do tempo.

Como a EoE é uma doença crônica que requer terapia contínua, a tomada de decisão compartilhada é muito importante. Atualmente, existem duas categoriais de manejo para se considerar: terapias de restrição dietética ou farmacológicas.

Em relação à terapia dietética, alguns fatores podem ajudar a determinar se o paciente é candidato a mesma e qual implementar. Esses incluem: idade, estado de dieta/nutrição antes do diagnóstico, fatores sociais e financeiros e aceitação de múltiplas endoscopias.

Uma metanálise demonstrou que dietas de eliminação relacionadas à alergia foram eficazes aproximadamente 45% das vezes. Os alimentos mais comumente implicados são trigo, laticínios, soja, ovo, amendoim/frutas secas e frutos do mar. Alguns dados sugeriram que uma abordagem de escada ascendente pode ser mais econômica, mas depende da personalidade de casa paciente. Alguns preferem a eliminação completa de 4 a 6 alimentos de uma vez com uma reintrodução gradual.

Na abordagem de escada descendente, todos os seis alimentos principais desencadeadores são removidos da dieta por ≥ 6 semanas, com um seguimento de endoscopia superior, biópsia e avaliação de sintomas. Se a dieta resultar em remissão da EoE, então cada grupo alimentar é reintroduzido um de cada vez por 4 a 6 semanas, com endoscopia de seguimento para determinar se a doença recorre junto com os sintomas. Se resultar em recorrência da doença (geralmente com ≥ 15 eosinófilos/HPF e sintomas), então este alimento é considerado um gatilho e deve ser removido da dieta.

Na escada ascendente, os alérgenos que mais causam a doença (trigo e laticínios) são removidos por ≥ 6 semanas, com uma endoscopia repetida após a remoção. Se a doença tiver remissão, então pode ocorrer a reintrodução de alimentos. Se ativa, o paciente então tem a opção de remover soja e ovo além do trigo e laticínios, por mais 6 semanas com um exame de acompanhamento. Novamente, se não responder, outros alimentos (frutos do mar e nozes/amendoim) são então removidos (para um total de todos os 6 alimentos) por 6 semanas.

Como a eliminação alimentar não é fácil, é importante que os médicos conversem com seus pacientes para resultar em melhor desfecho clínico.

Quanto às terapias farmacológicas, os IBPs são a primeira linha de tratamento, mesmo que off-label. Se não forem eficazes ou contraindicados, os corticosteroides tópicos deglutidos (CTDs) devem ser considerados. Por fim, o dupilumabe pode ser considerado em pacientes não responsivos ou intolerantes. Em casos mais graves, pode-se fazer uma terapia dupla com IBPs e CTDs.

Na primeira apresentação dos pacientes, é importante obter um calibre esofágico de 16 mm, seja através da dilatação, medicação ou combinação de ambos. Ao atingi-lo é importante agendar a cada 6-8 semanas dilatações seriadas até atingir o diâmetro alvo. Neste período, a terapia de manutenção concomitante deve ser mantida para garantir a remissão histórica.  

Não há consenso sobre o momento de redução da dose e o momento da endoscopia de vigilância em pacientes com EoE. Simplesmente pela experiência clínica, e dado o histórico deste paciente, ele tem sido aderente aos seus medicamentos e teve uma endoscopia superior com biópsias demonstrando remissão persistente após 1–2 anos, o que poderia ser discutida a redução da dose para 1 mg uma vez ao dia à noite, seguida de avaliações clínicas, endoscópicas e histológicas 6 meses após a sua redução. Se o paciente permanecer em remissão com a dose mais baixa, é importante que as visitas de acompanhamento anuais e endoscopias de vigilância com biópsias esofágicas sejam feitas a cada 1–2 anos.