O que as autoridades sanitárias devem saber sobre a imunidade protetora da COVID-19

Cerca de um terço do mundo está sob restrição ou quarentena como medida de saúde pública para impedir a disseminação do coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2), o vírus que causa a doença de coronavírus 2019 (COVID-19). Os formuladores de políticas estão sob crescente pressão para articular suas justificativas e estratégias para sair das restrições.

O processo de ressurgimento já está começando com cautela na Áustria, Suíça, Dinamarca, Wuhan e alguns estados dos EUA. À medida que se debate o contrapeso entre a disseminação da doença e os custos socioeconômicos, é essencial que os formuladores de políticas de todos os países afetados tenham os melhores dados e conhecimentos possíveis para basear qualquer curso de ação.

Estratégias em vários países que visam escalonar o retorno ao trabalho com base no risco de gravidade da doença e a idade não levam em conta como a exposição mesmo de pessoas de baixo risco, como jovens sem comorbidades, para aumentar a imunidade de rebanho pode ainda assim desencadear uma pandemia disseminatória.

A única pressão seletiva no SARS-CoV-2 é a transmissão: interrompa a transmissão e você interromperá o vírus.

A chave para uma estratégia para sair do isolamento parece basear-se em aumento de testes e rastreamento de contatos, possíveis permissões de retorno ao trabalho com base no status imunológico (1), terapia nova ou proposta (2) e, finalmente, vacinação (3, 4).

Essa abordagem é amplamente sensível, mas a imunologia é um ramo complexo da medicina molecular, e os formuladores de políticas precisam ser alertados para aspectos importantes da imunologia relacionados ao COVID-19.

A discussão atual, por exemplo, aborda a noção de que a ampliação do teste de anticorpos determinará quem está imune, fornecendo uma indicação do grau de imunidade do rebanho e confirmando quem poderia retornar à força de trabalho.

Há perguntas a serem abordadas sobre a precisão dos testes e os aspectos práticos da implementação de testes de laboratório versus testes de uso doméstico (5).

Para qualquer país que contemple esses problemas, outra questão crucial é: quão forte é a suposição de que os anticorpos contra as proteínas estruturais da SARS-CoV-2 representam proteção funcional?

Além disso, se a presença desses anticorpos é protetora, como pode se decidir qual proporção da população requer que esses anticorpos mitiguem as ondas subsequentes dos casos de COVID-19?

Qualquer discussão deve ser baseada considerando os correlatos de proteção. Inicialmente proposto por Stanley Plotkin, (6, 7)

O anticorpo total mensurável não é exatamente o mesmo que o anticorpo protetor neutralizador de vírus

Esse conceito é baseado na noção de parâmetros imunes quantificáveis e empiricamente definidos que determinam a obtenção de proteção contra um determinado patógeno. É necessário cuidado porque o anticorpo mensurável total não é exatamente o mesmo que o anticorpo protetor neutralizador de vírus.

Além disso, estudos em COVID-19 mostram que 10 a 20% das pessoas infectadas e sintomáticas têm pouco ou nenhum anticorpo detectável (8).

Em alguns casos de COVID-19, a baixa presença de anticorpos de ligação ao vírus pode se correlacionar com uma infecção letal ou quase fatal ou com a ocorrência de uma infecção leve com pouca estimulação antigênica. É importante ressaltar que os cientistas devem não apenas identificar correlatos de proteção, mas também ter um entendimento sólido dos correlatos de progressão ao COVID-19 grave, pois o conhecimento deste último servirá de base para o primeiro.

O caminho para a certeza sobre o grau e a natureza da imunidade necessária para a proteção exigirá evidências de testes formais que usam abordagens como transferências tituladas de anticorpos e linfócitos T para definir a proteção em modelos de primatas não humanos, conforme usado, por exemplo, em estudos sobre o vírus Ebola (9).

Um estudo com sobreviventes da SARS mostrou que aproximadamente 90% tinham anticorpos funcionais neutralizantes de vírus e cerca de 50% tinham fortes respostas de linfócitos T. (10)

Essas observações reforçam a confiança em uma visão simples de que a maioria dos sobreviventes de COVID-19 grave teria anticorpos protetores. Uma ressalva é que a maioria dos estudos, tanto de sobreviventes da SARS quanto de pacientes com COVID-19, se concentrou em pessoas que foram hospitalizadas e tiveram doenças graves e sintomáticas. Dados semelhantes são urgentemente necessários para pessoas com infecção por SARS-CoV-2 que não foram hospitalizadas.

Quanto tempo é provável que dure a imunidade ao COVID-19?

A melhor estimativa vem dos coronavírus intimamente relacionados e sugere que em pessoas que tiveram uma resposta de anticorpos, a imunidade pode diminuir, mas é detectável mais de um ano após a hospitalização (10, 11, 12).

Obviamente, estudos longitudinais com duração de pouco mais de 1 ano são de pouca segurança, dada a possibilidade de que possa haver outra onda de casos de COVID-19 em 3 ou 4 anos. No entanto, a imunidade específica dos linfócitos T contra o coronavírus da síndrome respiratória do Oriente Médio pode ser detectável por 4 anos, consideravelmente maior que as respostas de anticorpos.

Parte da incerteza sobre a imunidade protetora do COVID-19 poderia ser abordada através do monitoramento da frequência de reinfecção com o SARS-CoV-2. Relatórios anedóticos de reinfecção na China e na Coréia do Sul devem ser vistos com cautela, porque algumas pessoas que pareciam estar livres da infecção por SARS-CoV-2 e testaram negativo no PCR podem ter contraído vírus persistentes. Os estudos de sequenciamento de vírus ajudarão a resolver esse problema e, nos casos de reinfecção confirmada, será importante entender se a reinfecção se correlaciona com menor imunidade.

Os relatórios de políticas no Reino Unido e em outros países enfatizaram corretamente a necessidade imperativa de coletar dados de soroprevalência.

Essa abordagem às vezes tem sido interpretada em sentido estrito como evidência que permitiria que as pessoas voltassem ao trabalho. No entanto, os dados de soroprevalência podem mostrar que proporção de uma população foi exposta e é potencialmente imune ao vírus e, portanto, é completamente diferente do resultado das pessoas que tiveram acesso aos testes de PCR.

Como você pode determinar quanta imunidade de rebanho é suficiente para mitigar os surtos substanciais subsequentes de COVID-19?

Este cálculo depende de diferentes variáveis (15), incluindo o número de reprodução básico calculado (R0), que atualmente se acredita ser aproximadamente 2 · 2 para SARS-CoV-2 (16). Com base nesse R0 estimado, o cálculo da imunidade do rebanho sugere que pelo menos 60% da população precisaria de imunidade protetora, seja obtida contra a infecção natural ou vacinação (17).

Essa porcentagem aumenta se R0 tiver sido subestimado.

A maioria dos dados sorológicos disponíveis para o COVID-19 vem de pessoas hospitalizadas com infecção grave (8, 18). Nesse grupo, cerca de 90% desenvolvem anticorpos IgG nas primeiras 2 semanas de infecção sintomática, e esse aspecto coincide com desaparecimento do vírus (18), que sustenta uma relação causal entre esses eventos.

No entanto, uma questão-chave diz respeito a anticorpos em indivíduos não hospitalizados com doença leve ou sem sintomas.

Mais de 100 vacinas candidatas ao COVID-19 estão em desenvolvimento, com alguns estudos de fase 1, ou em breve estarão, para avaliar a segurança e a imunogenicidade.

As vacinas candidatas abrangem várias plataformas que diferem na potência com que a imunidade é estimulada, no arsenal específico de mediadores imunológicos mobilizados, no número de estímulos necessários, na durabilidade da proteção e na capacidade de rastrear as cadeias de produção e fornecimento (3, 4).

A avaliação de segurança das vacinas candidatas COVID-19 deverá ser do mais alto rigor. Algumas características da resposta imune induzida pela infecção, como altas concentrações do fator de necrose tumoral e interleucina 6, que poderiam ser causadas por algumas vacinas candidatas, foram identificadas como biomarcadores de reações graves (19).

Os pesquisadores devem ser elogiados por décadas de esforços iterativos, levando-nos a um ponto em que existem muitas vacinas candidatas em desenvolvimento contra um novo vírus sequenciado pela primeira vez em janeiro de 2020. A entrega de vacinas eficazes não é uma corrida competitiva até o final, mas é considerada a avaliação de uma resposta segura, poderosa e global.

Poucos discordariam que a ciência deveria orientar a abordagem terapêutica clínica de uma pessoa infectada. A ciência também deve orientar as decisões políticas. Contar com dados abrangentes de soroprevalência e uma sólida compreensão dos correlatos da proteção baseada em pesquisas permitirá que a política seja guiada por suposições sólidas e baseadas em evidências sobre a imunidade do rebanho, em vez de suposições otimistas.