La enfermedad cardíaca, incluida la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD, por sus siglas en inglés), sigue siendo una de las principales causas de muerte a nivel mundial. Factores como la hipertensión arterial, la diabetes, la obesidad, el tabaquismo y los niveles elevados de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) y triglicéridos están intrínsecamente asociados con el síndrome metabólico y el riesgo de enfermedad cardíaca.
En 2022, la AACE dio un paso estratégico al adoptar el marco metodológico Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) para el desarrollo de sus Guías de Práctica Clínica. Así, La guía de dislipidemia 2025 fue desarrollada de novo para implementar plenamente este método.
El propósito principal de esta guía actualizada fue ofrecer recomendaciones prácticas y basadas en la evidencia para el uso de medicamentos no estatínicos en el manejo de adultos con dislipidemia. Las estatinas continúan siendo consideradas el tratamiento de primera línea. Sin embargo, el documento se enfoca en terapias hipolipemiantes más recientes, incluyendo los inhibidores de PCSK9, el ácido bempedoico y las nuevas formulaciones de ácidos grasos omega-3.
Una de las diferencias más notables con respecto a la guía de 2017 radica en el tipo de resultados priorizados. La guía de 2025 se enfoca en resultados "individuales" orientados al paciente, como la mortalidad y los eventos cardiovasculares mayores (por ejemplo, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular). Los resultados sustitutos (como los niveles de lípidos) y los resultados compuestos cardiovasculares multipunto no fueron el foco principal en la evaluación.
Se reconoció la limitada evidencia que respalda el uso a largo plazo de muchos de los tratamientos más nuevos, especialmente los inhibidores de PCSK9. También preocupa la preponderancia de estudios que solo publican cambios en los niveles de lípidos, en lugar de resultados cardiovasculares "duros".
La guía de 2025 apoya el uso de herramientas validadas de evaluación del riesgo de ASCVD para adultos con dislipidemia. Sin embargo, no se recomienda el uso rutinario de "potenciadores" de riesgo adicionales, como el score de calcio coronario (CAC), la apolipoproteína B (ApoB) y la lipoproteína (a) (Lpa). Esto se debe a la limitada evidencia que apoya una mejora sustancial en la precisión de la evaluación del riesgo con estas pruebas, así como a las preocupaciones de acceso y costo para muchos pacientes.
Uno de los mayores cambios con respecto a la orientación previa de la AACE es la modificación en las recomendaciones de los objetivos de tratamiento del colesterol. La guía de 2025 destaca la evidencia limitada para respaldar objetivos de LDL-C más bajos. Mientras que en 2017 se sugería un objetivo de LDL-C de <55 mg/dL para pacientes con muy alto riesgo de ASCVD, esta recomendación se basó en un único ensayo clínico. Metanálisis posteriores no mostraron una diferencia en los eventos cardiovasculares o la mortalidad con objetivos de LDL-C extremadamente bajos.
La guía proporciona recomendaciones puntuales para diversas clases de medicamentos:
• Estatinas: Se mantienen como el tratamiento de primera línea.
• Inhibidores de PCSK9 (anticuerpos monoclonales): Se ofrece una recomendación condicional para su uso en individuos con ASCVD o con alto riesgo de ASCVD.
• Inclisirán: No se emitió una recomendación debido a la insuficiencia de evidencia para los resultados de interés.
• Ácido bempedoico: Se presenta una recomendación condicional para su uso en individuos con ASCVD o con alto riesgo de ASCVD e intolerancia a estatinas.
• Ácido eicosapentaenoico (EPA) monoterápico: Recomendación condicional para individuos con ASCVD o con alto riesgo. La evidencia es insuficiente para aquellos con hipertrigliceridemia severa.
• EPA + DHA (Ácido docosahexaenoico): Se emite una recomendación en contra para su uso en personas con ASCVD o con alto riesgo, así como para individuos con hipertrigliceridemia severa, debido a preocupaciones de eficacia limitada y mayor riesgo de daños.
• Niacina: Se establece una fuerte recomendación en contra de su uso en personas con ASCVD o con alto riesgo, y para individuos con hipertrigliceridemia severa.
• Fibratos: No fueron incluidos en la guía, ya que no se priorizaron como intervención debido a la falta de evidencia sobre los resultados de interés.
Las recomendaciones de la guía AACE 2025 apoyan firmemente la toma de decisiones compartida entre pacientes y médicos, incluyendo endocrinólogos, cardiólogos y médicos de atención primaria. Aunque no se incluyen como recomendaciones formales en el nuevo documento, la AACE continúa enfatizando la necesidad de discusiones continuas centradas en el paciente sobre los patrones de estilo de vida y la derivación de adultos con mayor riesgo de ASCVD a intervenciones intensivas de consejería para promover una dieta saludable y aumentar la actividad física.
La guía también destaca la necesidad continua de investigación para establecer objetivos de tratamiento óptimos y comprender el impacto a largo plazo de los niveles muy bajos de LDL-C. La disponibilidad de guías de práctica clínica confiables que consideren la evidencia, los beneficios y daños del tratamiento, los resultados relevantes para el paciente y sus preferencias y valores es fundamental para brindar una atención centrada en el paciente de la más alta calidad.