Novedades del American College of Physicians 2006

Highlights Sesión Anual American College of Physicians
Filadelfia, 6-8 abril 2006

Neurología

El 38% de los pacientes que padecen stroke refieren eventos emocionales negativos dentro de los cuatro días previo (angustias, conflictos afectivos, etc)

La endarterectomía  ó angioplastia carotidea temprana post stroke (menos de dos semanas) tiene menor mortalidad  que la cirugía tardía. Cuando se revasculariza antes de las dos semanas del stroke, el NNT (número necesario de procedimientos para evitar un stroke ) es de 5 , mientras que después de las 12 semanas el NNT es de 125.

El uso de un score simplificado ABCD frente a un AIT predice stroke  a los 7 días en el  35% de los casos con score de 6.

A: Age > 60: 1 punto 
B: Blood presure (>140 /90 ó en tratamiento: 1 punto)
C: Clinical features (foco motor 2 puntos, disartria ó disfagia 1 punto)
D: Duration of TIA  (<10 minutos : 0 puntos, 10-59:1 punto, > 59 : 2 puntos)

El uso de Factor VII (a dosis de 160microg/Kg) dentro de las cuatro horas del stroke hemorrágico  tiene significativa reducción de la progresión del hematoma(11%) versus placebo( 29%), con permanencia de la ventaja hasta tres meses después por evaluación funcional.

En la enfermedad de Parkinson, el uso temprano de levodopa no produce aceleración de la progresión de la enfermedad en lo que se refiere al deterioro cognitivo
La caída temprana es un dato clínico útil a favor de Parkinsonismo y en contra de Enfermedad de Parkinson.

El hallazgo de foramen oval permeable en los pacientes con migraña, llevó a varios trabajos que demostraron beneficios en el cierre del foramen a través de cateterismo, pero este dato no implica aún indicación de esta terapéutica.

Ha aumentado la incidencia de leucoencefalopatía posterior reversible en pacientes tratados con diferentes anticuerpos monoclonales, como natalizumab en esclerosis múltiple, Crohn y en la población de pacientes tratados por cancer de colon.

Si bien las cefaleas  son consideradas como de baja especificidad  como síntoma de hipertensión arterial, un metaánalisis  que incluyó 24000 pacientes demostró, que independientemente de las drogas utilizadas, el descenso de la tensión arterial sistólica y diastólica, previenen las cefaleas en un tercio de la población estudiada.

Nefrología

Si bien los autores consideran hoy a la insuficiencia renal crónica como un factor más de riesgo cardiovascular, la Cistatina C plasmática aumentada parece ser más útil que el clearence de creatinina como predictor de muerte, IAM y stroke. Sin embargo, no se conoce cual es el impacto terapéutico que este dato pueda implicar para los pacientes.

El uso de soluciones con fosfato sódico por vía oral en la preparación del  colon para endoscopías ha aumentado el riesgo de nefrocalcinosis; en estos casos la causa se debe a una nefropatía tubular aguda por fosfatos que genera insuficiencia renal aguda y la biopsia renal muestra injuria tubular difusa con depósitos de calcio y fósforo.

Las estatinas como grupo y la rosuvastatina en especial, pueden producir un aumento ligero de la proteinuria, que debe evaluarse en cuanto al riesgo/beneficio de su utilidad en los pacientes que tienen indicación de ellas (en general, no es motivo de suspensión)

En cuanto a la remoción de la sonda vesical, está demostrado que el clampeo de la sonda es inútil, innecesario y hasta peligroso. En los pacientes con sonda crónica (mas de 21 días), no tienen utilidad los cultivos de vigilancia, y si aparece una infección  urinaria, debe obtenerse el urocultivo con la sonda cambiada y no de la sonda crónica anterior, ya que los gérmenes que allí crezcan no serán representativos de la infección.

No hay consenso en cuanto a que tiempo debe ser cambiada la sonda en caso de no poder ser removida. Algunos autores opinan que 1-2 meses es prudencial y otros creen que no debe ser cambiada sino hay obstrucción.

Insuficiencia cardiaca

La utilidad del marcador BNP (B-type natriuretic peptide) como marcador diagnóstico de insuficiencia cardíaca en el paciente con disnea que ingresa al Departamento de Emergencias es de alto valor clínico.

El BNP proviene de un propéptido  (PRO-BNP) que a su vez se divide en dos moléculas (NT- BNP y BNP). La persistencia de un valor alto (>80 pg/ml) de BNP al alta, predice  mayor riesgo de mortalidad y de reinternación por insuficiencia cardíaca.

Si bien el monitoreo ambulatorio de BNP ha demostrado que predice eventos mayores, se requieren más estudiosa para conocer cual es lugar que tiene este estudio en el seguimiento. Debe considerarse que aumenta en los pacientes con taquicardia, falla renal y en los que tienen hipertrofia ventricular izquierda y aumenta, menos en los pacientes obesos.

El uso de BNP terapéutico (Nesiritide) en la insuficiencia cardíaca descompensada ha demostrado un aumento de la mortalidad (RR1.74 – IC: 0.97-3.12).

Respecto del tratamiento de las dislipemias, la dosis de 5 mg. de Ezetimibe parece ser tan útil como 10 mg. No se conoce aún con certeza si el efecto pleiotrópico de las estatinas es igual cuando se usan dosis altas de ellas ó si se usan bajas dosis asociadas a Ezetimibe.

Fenofibrato reduce los niveles plasmáticos de ácido úrico  y la progresión de microalbu- minuria y de la retinopatía, pero no reduce la tasa total de eventos cardiovasculares en mayores de 65 años ni en pacientes con eventos previos.

Por lo tanto, si bien tienen utilidad como familia, las estatinas son superiores a los fibratos en el tratamiento de las dislipemias.

La Niacina es la droga mas efectiva para el tratamiento del   bajo HDL- colesterol aislado.

La gran promesa de los beta bloqueantes como reductores de riesgo cardiovascular en el postoperatorio de cirugía no cardíaca , ha entrado en discusión. Hoy solo se aconseja su uso en los pacientes con altísimo riesgo (3 ó más de : enfermedad coronaria, stroke, diabetes, enfermedad vascular periférica ó cirugía vascular)  y se desaconseja  en los de mediano y bajo riesgo ya que podría en estos, aumentar la mortalidad

El perfil metabólico de los beta bloqueantes no es igual, por lo que en los pacienbtes diabéticos  el carvedilol es superior al atenolol y propranolol.

Endocrinología

Hasta el 27% de la población tiene nódulos tiroideos detectados por ecografía y el estudio Framingham demostró la presencia de nódulos  palpables hasta en el 4% de la población.
 
Respecto de la discusión sobre cuando debe punzarse un nódulo tiroideo, el consenso de Society of Radiologists and Ultrasound propone la punción en:

a)nódulos igual ó mayor a 1 cm. si tiene  microcalcificaciones.

 b)igual ó mayor a 1,5 cm. sin microcalcificaciones, pero con calcificaciones y/o componente de predominio sólido.

c) mayor de 2 cm. y exista componente sólido-quístico.

La presencia de adenopatía regional ó de historia de radioterapia previa hace más agresivo el enfoque y la aspiración se recomienda cuando en los controles, el nódulo ha aumentado de tamaño. Un nódulo catalogado como benigno debe ser controlado  en su crecimiento y puede ser repunzado en el caso que persista la sospecha.

El estudio de los anticuerpos anti tiroideos es controvertido. El estudio NHANES III sugiere que el 13% de la población tiene niveles elevados de anti TPO y el 11,5%  de anti tiroglobulina.. La prevalencia es mayor en la mujer y aumenta con la edad. Durante el tratamiento de las enfermedades tiroideas autoinmunes, la pesquisa de estos anticuerpos no ha demostrado utilidad en el manejo clínico.

La utilidad  de los anti TPO se halla en las pacientes con hipotiroidismo subclínico, en los cuales la presencia de anticuerpos potencia la posibilidad de progresión y se benefician con tratamiento precoz.

Los anticuerpos antirreceptor TSH  son útiles en la mujer embarazada (primer trimestre) con hipertiroidismo para evaluar riesgo de hipertiroidismo fetal ó cuando no se puede realizar scan tiroideo.

La presencia de anti tiroglobulina debe ser pesquisada en los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides.

La medición del cortisol salival nocturno parece ser de gran utilidad; cuando su valor es normal, descarta Cushing, pero tiene una sensibilidad del 93% para esta entidad. El cortisol salival nocturno es prácticamente inexistente en personas sin Cushing.

 
Infectología:

Las epidemias hospitalarias de Clostridium Dificcile (6,9% de mortalidad) son en los últimos tres años más graves (mas shock, megacolon e incidencia de colectomías), resistentes al alcohol-gel utilizado para la limpieza de manos, se aconseja en primera línea el uso de Metronidazol, reservando la Vancomicina para los fracasos clínicos ó recaídas.

Hepatología:

El uso del TIPS no ha demostrado aumento de la sobreviva en comparación con las paracentesis repetidas y queda reservado para pacientes que no toleran estas paracentesis.
Debido a la mayor tasa de encefalopatía con el uso de TIPS, se exige la ausencia de esta como requisito para su colocación, al igual un RIN<2, bilirrubina< 3 mg%, y creatinina < 1,5 mg%.

El método de screening de hepatocarcinoma en los pacientes cirróticos es motivo de controversia. Un estudio chino que incluyó 18816 pacientes con hepatitis B demostró beneficios en sobrevida con ecografía y alfa-fetoproteína cada seis meses. En la población occidental, se considera de nula utilidad a la alfa-fetoproteína como screening ya que en el mejor punto de la curva ROC, con un corte de 20 ng/ml, tiene una sensibilidad del 60%.
Por otro lado, la ecografía tiene entre el 65 y el 80 % de sensibilidad  con una especificidad mayor al 90%. No se conoce si se debe hacer cada seis ó cada 12 meses dependiendo del tiempo de duplicación de los tumores, según entienden los autores que generaron las guías de la Association for the Study of Liver Diseases.

No se sabe si se debe incluír en los grupos de riesgo a las hepatitits autoinmunes, déficit de alfa 1 antitripsina y esteatohepatitis no alcohólica.(NASH)

Se estima que entre el 20 y el 30% de la población de EEUU tiene hígado graso no alcohólico (NAFLD) relacionada al síndrome de resistencia a la insulina. No hay acuerdo aún sobre la cantidad permitida de alcohol en la ingesta diaria para separar estas dos entidades (alcohólica vs. NAFLD), pero se considera que 20 g/día parece adecuado
No se conoce aún con certeza la historia natural de esta entidad. Si bien una gran parte de estos pacientes  con estadios histológicos tempranos (Clase I y II) tendrán un curso benigno, los pacientes con estadios III y IV (esteatohepatitis) en un 25 % de los casos van a la fibrosis en 5 años, con una tasa de cirrosis posterior del 15%, lo cual plantea  la necesidad del tratamiento y requiere discutir sobre la utilidad de la biopsia  hepática en estos casos, El descenso  de peso del 10% ó más, ha logrado disminuir las transaminasas, pero se ha visto exacerbación de la inflamación histológica en los pacientes que pierden mas de 1,6 kilos por semana. Sin embargo, la cirugía bariátrica ha demostrado que mejorando la diabetes y la dislipemia, reduce los fenómenos histológicos de inflamación.
Son de utilidad las drogas que trabajan sobre sensibilización de insulina: metformina y glitazonas. Son prometedores los resultados con orlistat. 

Geriatría:

Para valorar a un anciano que se interna sin síndrome confusional (delirium), una simple regla puede dar la pista acerca de si va a poder manejar su medicación al alta por sí solo.
Se trata de tener un reloj de cartulina y pedirle que lo ponga a las 2:45.

Ha fracasado la utilización de Haloperidol profiláctico en los pacientes mayores de 70 años ingresados  para cirugía de cadera  con alto riesgo de delirium ( disminución de la visión, Minimental < 24, Apache II > 16, ó relación urea/creatinina > 18).

Los niveles de Homocisteína elevados parecen tener relación con deterioro cognitivo, pero podría ser un simple marcador de déficit de folatos y de Vitamina B. Por ahora, se recomienda el uso de folatos en la dieta.

Hematología:

El tiempo de anticoagulación en pacientes con trombofilia es controvertido. La tasa de recaída de una TVP no provocada es de alrededor del 10% en el primer año y del 30 % a 5 años. La trombofilia per se (salvo el cáncer ) no debe modificar el tiempo de tratamiento del primer evento y por cada paciente debe ser evaluado en riesgo/beneficio, siendo la tasa de sangrado en el paciente anticoagulado del 2% anual (con una mortalidad del 9%)y de sangrado cerebral del 0.65- 1% anual.

Es de utilidad la medición de Dímero D plasmático un mes después de la anticoagulación oral. Su  valor normal ó bajo, tiene un alto valor predictivo negativo de recurrencia y es útil para tomar decisiones sobre tiempo de anticoagulación, independientemente de la trombofilia.

Para vuelos mayores de seis horas, se recomienda la tromboprofilaxis en los pacientes con tromnbofilia.

La profilaxis alejada (hasta un mes) luego de la cirugía de cadera ó rodilla) baja la tasa de eventos tromboembólicos tardíos.

Para mas información, mzylberman@fibertel.com.ar

Dr. Marcelo Zylberman
Fellow American College of Physicians
Jefe Unidad Clínica Médica .Hospital Argerich. GCBA
Director Médico Instituto Alexander Fleming. Buenos Aires