Neuropatía diabética periférica dolorosa

Dentro de las complicaciones de la diabetes, la neuropatía diabética es la complicación más frecuente, precoz y más tardíamente diagnosticada.
Está presente en el 50% de los diabéticos de mas de diez años de evolución y un 8% se detecta al diagnóstico.
Es una complicación multifacética y de etiopatogenia multifactorial.
Continua siendo un enigma de difícil solución a pesar de los avances científicos en el conocimiento de los múltiples mecanismos involucrados en su génesis. Sabemos que la hiperglucemia y las alteraciones vasculares interactúan entre sí dando el fallo neural.
Lamentablemente, carecemos de un tratamiento etiopatogénico por lo que éste será siempre, por ahora, sintomático.
Es imprescindible retardarla mediante un óptimo control metabólico Quedo demostrado mediante distintos estudios internacionales multicéntricos, con un elevado nº de pacientes, que valores de Hemoglobina glicada = o < a 7% reducen la prevalencia de la neuropatía diabética, tanto en pacientes tipo 1 como tipo 2 (DCCT, UKPDS, etc.)
Solo entre un 10 y 15 % de los pacientes con neuropatía diabética periférica desarrollarán la forma dolorosa (DPPN).
Cuando se presenta es una afección altamente invalidante, que altera la calidad de vida, comprometiendo además a su núcleo familiar y acarreando altos costos personales y sociales
Debemos siempre detectar signos de depresión en estos pacientes, ya que esta juega un rol muy importante en el desarrollo, continuación o amplificación del dolor crónico. La depresión tiene una alta prevalencia en estos pacientes y puede determinar no sólo el fracaso terapéutico sino también incrementar el número de autoeliminaciones, con respecto a la población general.
Requiere un tratamiento enérgico y precoz por un equipo multidisciplinario.
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP 1986), define el Dolor como “una experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada a lesiones tisulares reales o posibles, o descriptas en termino de dichas lesiones”
Define además el dolor neuropático como “el dolor causado o iniciado por una lesión o disfunción primaria del Sistema Nervioso”
Paradojalmente, en la clínica podemos ver pacientes con úlceras neuropáticas severas (mal perforante plantar) sin dolor y otros con DPNP que presentan un dolor intenso e invalidante, con mínimo déficit neurológico
La DPNP tiene una presentación clínica insidiosa y usualmente se caracteriza por comenzar en pies y avanzar hacia las piernas de forma bilateral y simétrica, en forma de calcetín.
El paciente suele referir coexistencia del dolor con síntomas tales como calambres y hormigueos (parestesias que se definen como sensaciones anormales no desagradables).
El dolor puede presentarse en la noche o en los periodos en que la persona se encuentra sin realizar actividades; frecuentemente encuentra alivio al apoyar los pies sobre la superficie fría del piso.

Los síntomas sugestivos de dolor neuropático son:
• Dolor quemante continuo
• Dolor intermitente paroxístico, lancinante
• Dolor parecido a una descarga eléctrica
• Disestesias (sensaciones anormales que son desagradables)
• Hiperalgesia (respuesta aumentada a un estimulo que normalmente es doloroso)
• Alodinia (dolor debido a un estimulo que normalmente no es doloroso)
Recordar que no todo dolor neuropático en un diabético es de origen metabólico, descartar otras causas, así como, posibles asociaciones (neuropatías alcohólicas, urémicas, etc.).

Para el diagnóstico podemos utilizar:
• La escala de LANSS (Leedds Assesssment of Neuropathics Symptoms and Signs ),que permite distinguir pacientes con dolor neuropático de aquellos con dolor nociceptivo. Esta escala incluye un cuestionario a aplicar al paciente y el examen físico evaluando el umbral al pinchazo y la alodinia.
• Además de la evaluación clínica y paraclínica del dolor, debemos realizar la evaluación sicológica y su caracterización.
La caracterización tiene tres componentes
Subjetivo: se refleja en escalas, cuestionarios, mapas de dolor y diarios del paciente
Fisiológico: frecuencia cardíaca y pulso
Comportamental: medidas del comportamiento, rango de movimiento.

Los instrumentos utilizados se basan en:
• determinaciones directas (cuestionario de Mc. Gill o la escala visual analógica denominada EVA)
• determinaciones indirectas de calidad de vida (cuestionarios SF-36 o el WHOOL que están validados en Uruguay).