Revisión: Nefrología e hipertensión

Esta actualización en Nefrología e Hipertensión trata sobre los problemas clínicos comunes que se presentan a internistas y nefrólogos. El autor incluyó trabajos que presentan una nueva manera de clasificar la enfermedad renal crónica y que amplían nuestros conocimientos sobre los riesgos asociados con este diagnóstico, que hallaron una asociación nueva entre la enfermedad renal crónica y el síndrome metabólico y que compararon las ecuaciones utilizadas para definir la enfermedad renal crónica. También incluyó las investigaciones  más importantes sobre la prevención y el tratamiento de la nefropatía diabética, la hiperkalemia y la prevención de la nefropatía inducida por medios de contraste. 
 
Enfermedad renal crónica y riesgo de eventos cardiovasculares, hospitalización y muerte

Cita: Go AS, Chertow GM, Fan D, et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 2004;351:1296-305. Ann Intern Med. 2006;144:281-285.

Este estudio amplía nuestro conocimiento sobre el riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad renal, incluyendo a aquellos con nefropatía terminal asistidos por una organización sanitaria integrada.

Es un concepto establecido que la nefropatía terminal aumenta notablemente el riesgo de muerte, enfermedad cardiovascular y necesidad de atención especializada, pero todavía no se sabe bien cuál es el efecto sobre esos mismos parámetros que producen las disfunciones renales menos graves. En este trabajo, los autores analizaron la asociación entre un índice de filtrado glomerular (IFG) estimado y el riesgo de muerte, eventos cardiovasculares y hospitalización. Este estudio incluyó a todos los miembros adultos del Kaiser Permanent of Northern California cuyas funciones renales fueron establecidas mediante la determinación de 1 o más creatininemias, entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 2000. Se enrolaron 1.120.295 pacientes, con una edad media de 52 años, correspondiendo el 55% del total al sexo femenino.

Estos pacientes no habían requerido diálisis ni trasplante previos por nefropatía terminal, siendo elegibles para el estudio. Los responsables del trabajo calcularon el IFG usando la ecuación MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). La ecuación (disponible en Internet) toma en cuenta la creatininemia, la edad, el sexo y la etnia. La mediana del seguimiento fue 2,84 años.

Los investigadores comprobaron que los pacientes con un IFG estimado menor tenían más edad y pertenecían a grupos étnicos minoritarios. Estos individuos también tenían una prevalencia mayor de hospitalizaciones previas y enfermedad cardiovascular preexistente, proteinuria, diabetes, hipertensión, hipoalbuminemia y otras enfermedades concomitantes. Durante el período de observación, el 0.28% de los pacientes inició diálisis de mantenimiento y el 0,03% fue sometido a trasplante renal. Se produjeron 51.424 decesos, 138.291 eventos cardiovasculares y 554.651 internaciones. Los autores comprobaron que las tasas de mortalidad estandarizadas por edad, los eventos cardiovasculares y las hospitalizaciones aumentaron en forma progresiva en relación con el IFG estimado de menor valor. Comparado con los pacientes con un IFG estimado de 60 mL/min por 1,73 m2, el riesgo de muerte ajustado aumentó un 17% en los pacientes con IFG estimado de 45 a 59 mL/min por 1,73 m2, y en 34.3% en aquellos con un IFG estimado inferior a 15 mL/min por 1,73 m2. El riesgo ajustado para los cuadros cardiovasculares y las hospitalizaciones aumentó en forma escalonada en los participantes con IFG estimado menor y fue 3 veces mayor en los pacientes con un IFG estimado inferior a 15 mL/min por 1,73 m2 que en aquellos con un IFG estimado de 60 mL/min por 1,73 m2. La presencia de proteinuria fue también un predictor independiente de muerte, eventos cardiovasculares y hospitalización.

Estos hallazgos deben situarse en el contexto de la clasificación de enfermedades renales de la National Kidney Foundation. El estadio 1 de la enfermedad está definido como la presencia de lesión renal (evidenciada por la proteinuria o anormalidades en los estudios por imágenes) y un IFG estimado normal (_90 mL/min por 1,72 m2). En este estadio, las metas terapéuticas son retardar la progresión de la enfermedad y reducir los riesgos de enfermedad cardiovascular. Para los pacientes en estadio 2 (IFG 60 a 89 mL/min por 1,73 m2), el objetivo es retrasar la progresión de la enfermedad y para sus médicos, comenzar el cálculo de la velocidad de progresión de la pérdida de función. Los pacientes en estadio 3 (IFG de 30 a 59 mL/min por 1,73 m2) pueden comenzar a tener manifestaciones clínicas, las cuales deben ser evaluadas y tratadas. Los pacientes en estadio 4, presente en cerca del 0,2% de la población estadounidense (IFG estimado de 15 a 29 mL/min por 1,73 m2), deben ser derivados a un nefrólogo para el manejo y el consejo educativo referente a la nefropatía terminal. La enfermedad en estadio 5 queda definida por un IFG estimado inferior a 15 mL/min por 1,73 m2, y representa la insuficiencia renal que suele progresar hasta requerir diálisis o trasplante.

Actualización sobre enfermedad renal crónica 2005-2006

Cita: Update Sessions from ACP’s 2005 Annual Session Update. Annals of Internal Medicine 2005–2006 Series

Sesiones de actualización del American College of Physicians, año 2005

Debido a que la enfermedad renal crónica es más común en poblaciones étnicas minoritarias y en grupos socioeconómicos inferiores, es posible que la evolución en la población general sea peor que la  observada en este estudio. Aunque los pacientes con enfermedad renal crónica deben ser estudiados en búsqueda de factores de riesgo no tradicionales para eventos cardiovasculares (y ser tratados en consecuencia), se desconoce cuál es el efecto de tales iniciativas sobre la evolución en grandes poblaciones.

El síndrome metabólico y la enfermedad renal crónica

Un estudio en adultos estadounidenses

Cita: Chen J, Muntner P, Hamm LL, et al. The Metabolic Syndrome Might Play a Role in Causing Chronic Kidney Disease The metabolic syndrome and chronic kidney disease in U.S. adults. Ann Intern Med. 2004;140:167-74.

El síndrome metabólico podría tener un papel etiológico en la enfermedad renal crónica.

El síndrome metabólico, sospechado de aumentar el riesgo de muerte por cualquier causa, afecta a un gran porcentaje de la población de Estados Unidos. De acuerdo con el National Cholesterol Education Program, el diagnóstico se confirma por la presencia de 3 o más de los siguientes parámetros: obesidad abdominal con una circunferencia de la cintura de 100 cm en el hombre y 87,5 en la mujer, trigliceridemia 150 mg/dL, lipoproteínas de alta densidad menor de 40 mg/dL en el hombre y de 50 mg/dL en la mujer, tensión arterial superior a 130/85 mm Hg e hiperglucemia en ayunas, debinida como diabetes por los grupos de investigación.

Los autores de este estudio de sección cruzada analizaron la asociación entre el síndrome metabólico y el riesgo de enfermedad renal crónica y microalbuminuria en una muestra grande de población de Estados Unidos. La muestra fue estuvo constituida por un subgrupo de individuos que habían participado en la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) y tenían 20 años o más. El estudio comprendió 6.217 pacientes con enfermedad renal crónica (definida por un IFG menor de 60 mL/min por 1,73 m2, calculado por la ecuación MDRD) y 6.125 pacientes con microalbuminuria (definida como la relación albúmina:creatinina urinarias de 30:300 mg/g).

Los riesgos relativos ajustados multivariados de enfermedad renal crónica y microalbuminuria en los participantes que tenían síndrome metabólico, comparados con los que no presentaban dicho síndrome fue 2,60 y 1,89, respectivamente. Los pacientes con síndrome metabólico eran de más edad y predominio de raza blanca no hispana, con poco porcentaje de raza negra, comparados con los que no tenían el síndrome metabólico.

Se halló una relación significativa entre el número de componente del síndrome metabólico y la prevalencia tanto de enfermedad renal crónica como de microalbuminuria. Las personas con síndrome metabólico tenían mayor riesgo de enfermedad renal crónica y microalbuminuria que las personas sin ese síndrome. Los hallazgos fueron similares en el análisis que excluyó a los pacientes con diabetes mellitus.

En resumen, estos hallazgos indican que los adultos que presentan algunos o todos los componentes del síndrome metabólico tienen más posibilidad de tener un IFG bajo o microalbuminuria. Este fue un estudio de observación, no aleatorizado ni controlado, por lo que las asociaciones entre el síndrome metabólico y la enfermedad renal parecen ser muy estrechas, pero no queda claro cuál es la causa de la otra. Se requieren estudios prospectivos para determinar si las intervenciones sobre algunos o todos los componentes del síndrome metabólico pueden evitar la proteinuria y el descenso del IFG.

Utilización de la creatininemia para estimar el índice de filtrado glomerular (IFG)

Precisión en sujetos sanos y pacientes con enfermedad renal crónica

Cita: Rule AD, Larson TS, Bergstralh EJ, et al. Using serum creatinine to estimate glomerular filtration rate: accuracy in good health and in chronic kidney disease. Ann Intern Med. 2004;141:929-37.

La ecuación MDRD sirve para la estimación del IFG en los pacientes con enfermedad renal pero subestima el IFG en las personas sanas.

Los investigadores que realizan estudios de bases de datos grandes suelen usar la ecuación MDRD para el cálculo del IFG a partir de la creatininemia. La ecuación también ha sido usada para calcular la prevalencia de enfermedad renal crónica en Estados Unidos. A pesar de su probada utilidad, los especialistas han llegado a la conclusión que la ecuación puede subestimar el IFG en las personas sanas, no incluidas en el estudio.

Los autores de este estudio de sección cruzada compararon los IFG calculado mediante la ecuación MDRD y los IFG determinados a partir del clearance renal de iotalamato no radiomarcado. En el análisis se incluyeron individuos sanos y con enfermedad renal. Aunque el clearance de iotalamato es considerado el estándar de oro para la medición del IFG, su realización lleva mucho tiempo y su costo es elevado para ser usado en la práctica general. Debido a que con frecuencia no se sabe si un paciente tiene enfermedad renal crónica o su función renal es normal, los autores recolectaron los datos de ambos grupos de pacientes para desarrollar una fórmula nueva que pudiese ser aplicada en forma más amplia.

El estudio incluyó 900 personas a las que se hizo la prueba del clearance de iotalamato; 580 de esos participantes eran individuos sanos que se postulaban para donantes renales, y 320 eran pacientes que estaban en estudio por enfermedad renal. En ambos grupos, los IFG determinados mediante el clearance de iotalamato eran mayores que los calculados por la ecuación MDRD. La ecuación MDRD subestimó los IFG en el 29% de las personas sanas y el 6,2% de los pacientes con enfermedad renal crónica. La ecuación nueva que desarrollaron los autores (la cual pude consultarse en el sitio Web de la Mayo Clinic) mostró ser más precisa que la ecuación existente, cuando se aplicó al cálculo del IFG en personas sanas. Sin embargo, no derivó de un número suficiente de pacientes ancianos o de minorías para decir que se puede generalizar a la población.

En resumen, este estudio indica que la fórmula MDRD no calcula en forma segura el IFG en los individuos sanos. En consecuencia, las investigaciones y datos clínicos provenientes de cálculos basados en la ecuación MDRD necesitan ser interpretados con cautela. Se requieren más trabajos para desarrollar ecuaciones para el cálculo del IFG que serían útiles para las poblaciones mixtas de pacientes con función renal normal y disminuida en la práctica clínica.

Nefropatía diabética

Tratamiento con trandolapril y verapamilo y trandolapril solo

Cita. Ruggenenti P, Fassi A, Ilieva AP, et al. Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2004;351:1941-51.

El trandolapril más verapamilo y el trandolapril solo disminuyó la incidencia de microalbuminuria en pacientes con diabetes e hipertensión

Los nefrólogos suelen considerar a la microalbuminuria como un prerrequisito para confirmar el diagnóstico de nefropatía diabética. Este estudio multicéntrico a doble ciego comparó la eficacia del verapamilo y el trandolapril (un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina [IECA]) para la prevención del desarrollo de microalbuminuria en pacientes diabéticos hipertensos. Un total de 1.204 pacientes con diabetes tipo 2, hipertensión y excreción urinaria de albúmina normal se asignaron al azar para recibir 1 de los 4 regímenes terapéuticos: trandolapril (2 mg/día) solo; verapamilo de acción sostenida (180 mg/día) solo; tratamiento combinado de trandolapril (2 mg/día) y verapamilo de acción sostenida (180 mg/día) o, placebo. Los pacientes fueron tratados con medicación antihipertensiva adicional, según necesidad, para alcanzar el objetivo de presión arterial de 120/80 mm Hg. Se hizo un seguimiento durante 3 años (mediana, 3,6 años) o hasta la aparición de microalbuminuria persistente (definida como la excreción de albúmina urinaria nocturna de 20 mg/min en dos visitas consecutivas). Los 4 grupos tenían similitud en los datos basales demográficos, clínicos y bioquímicos. La microalbuminuria persistente se desarrolló con menos frecuencia en los pacientes que recibieron la combinación de trandolapril y verapamilo (5,7%) que en los pacientes que recibieron placebo (10%). La microalbuminuria se desarrolló con mayor frecuencia en los pacientes tratados con verapamilo (11,9%), en comparación con los que recibieron trandolapril (6%). La incidencia de microalbuminuria fue similar en los grupos que recibieron verapamilo y placebo. El tratamiento con trandolapril, ya sea solo o combinado con verapamilo se asoció con un retardo en la aparición de la microalbuminuria, comparado con los que recibieron verapamilo solo.

Los análisis secundarios mostraron que la microalbuminuria apareció con menos frecuencia en pacientes que recibieron trandolapril comparado con los que no lo recibieron. El tratamiento con verapamilo no influyó sobre la frecuencia de aparición de la microalbuminuria. La presión arterial fue menor en el grupo que recibió trandolapril (solo o combinado con verapamilo) que en el grupo que recibió placebo, pero no hubo diferencias en las tensiones arteriales entre el grupo verapamilo y el grupo placebo. La incidencia de efectos adversos fue similar en los 4 grupos.

En resumen, el tratamiento con trandolapril más verapamilo o trandolapril solo disminuyó la incidencia de microalbuminuria en los pacientes con diabetes de tipo 2, hipertensión e índices de excreción de albúmina urinaria normal. Los registros de tensión arterial en los 2 grupos de pacientes que recibieron trandolapril fueron inferiores a las del grupo placebo. No hubo diferencia en la media de presión arterial entre el grupo verapamilo y el grupo placebo.

Aunque el papel del tratamiento con IECA y bloqueantes de los receptores de angiotensina en pacientes con nefropatía diabética establecida ya ha sido aceptado, aún no se sabe si esos fármacos podrían evitar la nefropatía diabética. Este estudio indica que el tratamiento con IECA evitará la albuminuria en pacientes con diabetes tipo 2 e hipertensión. Sin embargo, el estudio no dilucida si el efecto fue mediado por la presión arterial más baja de los grupos tratados con trandolapril o por algún otro efecto atribuible al fármaco o clase de fármaco. Por lo tanto, se requieren más investigaciones antes de concluir que los IECA evitan la albuminuria por algún mecanismo independiente del control de la presión arterial.

Tasas de hiperkalemia por el uso de espironolactona

Consecuencias inmediatas de una publicación sobre Aldactone

Cita: Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, et al. Publication of an Aldactone Trial Resulted in Abrupt
Increases in Prescriptions for Spironolactone and in Hyperkalemia-Associated Morbidity and Mortality
Rates of hyperkalemia after publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med. 2004;351:543-51.

La publicación de un trabajo sobre Aldactone provocó un brusco aumento de las prescripciones de espironolactona y de la morbilidad y mortalidad por hiperkalemia.

Este estudio investigó el riesgo de hiperkalemia en pacientes tratados con varios fármacos que interrumpen el sistema aldosterona-angiotensina-renina, como la espironolactona y los IECA. Se realizó un seguimiento del Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES), publicado en 1999, y se demostró que la espironolactona mejoraba significativamente la evolución de los pacientes con insuficiencia cardiaca grave. Los autores de este estudio analizaron la tendencia a prescribir espironolactona y la tasa de hospitalización por hiperkalemia en ancianos antes y después de la publicación de los resultados del RALES.

Utilizaron bases de datos de las historias clínicas de aproximadamente el 10% de pacientes mayores de 66 años residentes en Ontario, Canada, desde el 1 de enero de 1994 hasta diciembre de 2001. Identificaron cada prescripción de espironolactona, IECA, bloqueantes de los receptores de angiotensina y otros medicamentos y también las hospitalizaciones de pacientes con hiperkalemia o insuficiencia cardiaca. Los autores realizaron la evaluación estadística de las tasas de prescripción de espironolactona y de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca o hiperkalemia en todos los pacientes tratados con IECA, y comprobaron que el número de pacientes que recibieron tratamiento con IECA después de la internación por insuficiencia cardiaca aumento de 20.820 a 32.283, entre 1994 y 2001. La tasa de prescripción de espironolactona permaneció constante desde 1994 hasta 1999 pero aumentó 5 veces hacia 2001, 2 años después de la publicación de los resultados del RALES. La tasa de hospitalización con diagnóstico de hiperkalemia pasó de 2,4 a 4,0 por 1000 pacientes al final de 2001.

En los pacientes con insuficiencia cardiaca tratados con IECA, la tasa de hiperkalemia se asoció con muerte intra hospitalaria que ascendió de 0,3 a 0,7 por 1000 pacientes entre 1994 y 1999 y aumentó significativamente hasta 2,0 por 1000 pacientes al final de 2001. No hubo cambios en la tasa de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca durante el período de estudio. La mortalidad por todas las causas declinó gradualmente desde 1994 hasta 2001 (de 59 a 44 por 1000 pacientes). Sin embargo, no hubo cambios significativos en la tasa de mortalidad por todas las causas luego de la publicación de los datos del RALES. Las tasas de prescripción para los bloqueantes ß aumentó durante el período de estudio. Los autores observaron hallazgos similares en los pacientes que no tenían diagnóstico actual o antecedentes de insuficiencia cardiaca y en aquellos que fueron tratados con bloqueantes ß o no. Hubo un aumento en la tasa de hospitalización por insuficiencia renal después de la difusión delos datos del RALES.

En resumen, este estudio documentó un aumento en las hospitalizaciones de los pacientes ancianos por hiperkalemia y muerte asociada a hiperkalemia, correlacionadas con un aumento en las prescripciones de espironolactona luego de la publicación de los datos del RALES. En parte debido a que todos los pacientes del estudio tenían acceso al sistema de salud, las tasas de muerte súbita inducida por hiperkalemia extrahospitalaria puede ser aún mayor bajo otras condiciones. Es de destacar que los investigadores observaron esos efectos en pacientes con y sin insuficiencia cardiaca que habían recibido tratamiento con IECA. Aunque el estudio documentó las asociaciones entre las prescripciones de espironolactona, IECA , hiperkalemia y muerte, los autores no establecer relaciones causales entre los factores. Otros factores que pueden haber contribuido a la hiperkalemia en esta muestra son el uso de aspirina; la enfermedad renal crónica y la diabetes mellitus, las cuales aumentan el riesgo de hiportonía e hipergflucemia, Hipoaldosteronismo hiporreninémico y enfermedad tubular renal, dando como resultado resistencia a la aldosterona. El estudio pone de manifiesto los problemas que pueden surgir cuando los regímenes terapéuticos utilizados en los trabajos clínicos pasan a ser utilizados en la práctica. Antes de iniciar el tratamiento con espironolactona o eplerenona para mejorar la evolución cardiaca (y renal), los médicos deben revisar cuidadosamente los otros medicamentos que reciben los pacientes y minimizar el uso de aquellos que podrían contribuir a la hiperkalemia. La función renal y la potasemia también deben ser muy bien monitoreados. 

Insuficiencia renal por medio de contraste

Eficacia del bicarbonato de sodio vs cloruro de sodio

Cita: Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, et al. Prevention of contrastinduced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;291:2328-34.

La administración de bicarbonato de sodio fue más efectiva que el cloruro de sodio para la profilaxis de insuficiencia renal inducida por contraste.

La nefropatía por medio de contraste es responsable de casi el 10% de los casos de insuficiencia renal aguda en los pacientes hospitalizados. Las tasas de mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con insuficiencia renal y requieren diálisis son elevadas, mientras que el pronóstico de supervivencia más allá de los 2 años es escaso. Por otra parte, la nefropatía inducida por contraste aumenta la permanencia hospitalaria y los costos.

El mecanismo por el que se produce es desconocido. La hiperosmolaridad puede afectar la función tubular de la médula renal, eliminar los componentes del sistema de captación de oxígeno y provocar la generación de radicales de oxígeno libre. Por otra parte, los agentes de radiocontraste causan vasoconstricción, la cual es un mediador potencial de necrosis tubular aguda y de nefropatía isquémica. Las estrategias existentes para prevenir la nefropatía por contraste en pacientes hospitalizados incluye el tratamiento previo con solución salina al 0,45% o con N-acetilcisteína, neutralizante de los radicales libres, aunque sus efectos pueden variar de acuerdo con la situación, la población de pacientes y el procedimiento. En algunos modelos de experimentación con animales, el tratamiento previo con bicarbonato de sodio también tiene efecto protector; sin embargo, no se han hecho estudios en seres humanos o animales comparando la eficacia del bicarbonato de sodio con el cloruro de sodio para la profilaxis de la nefropatía por contraste. Este estudio aleatorizado y controlado, realizado en un solo centro, comparó el efecto profiláctico de una infusión de cloruro de sodio con los de una infusión de bicarbonato de sodio. Los pacientes incluidos fueron los que tenían una creatininemia basal de 1,1 mg/dL o más y fueron sometidos a cateterización cardiaca, tomografía computarizada, angiografía diagnóstico o terapéutica o shunt portosistémico con sustancia de contraste (iopamidol). Los criterios de exclusión fueron una creatininemia superior a 8 mg/dL, una fluctuación de la creatininemia de 0,5 mg/dL o más durante las 24 horas previas, diálisis previa, antecedente de mieloma múltiple, hipertensión incontrolada, edema de pulmón o cateterización de emergencia, alergia o exposición reciente al material de contraste o embarazo en curso. También fueron excluidos los pacientes que habían recibido fenodopam, N-acetilcisteína, manitol o dopamina durante el período de estudio.

Los pacientes fueron asignados al azar para recibir una infusión en bolo de 154 mmol/L en dextrosa y agua de bicarbonato de sodio o cloruro de sodio, 3 mL/kg de peso corporal, 1 horas antes de la administración del medio de contraste y un infusión del mismo líquido, 1 mL/kg/hora, durante 6 horas después de la administración del contraste. La medición primaria se hizo al producirse la nefropatía por contraste, definida como un aumento del 25% o más de los niveles basales de creatinina sérica. Un punto final secundario fue la modificación del IFG estimado (calculado de acuerdo con la fórmula MDRD).

Se incorporaron al estudio 119 pacientes; 59 recibieron cloruro de sodio y 60 recibieron bicarbonato de sodio. Los grupos fueron similares en edad, sexo, prevalencia de diabetes, etnia, concentración media de creatinina sérica y volumen de la sustancia de contraste administrada. La cateterización cardiaca fue el procedimiento más frecuente. El pH urinario y los niveles de bicarbonato sérico fueron mayores en los pacientes que recibieron la infusión de bicarbonato de sodio que en los pacientes que recibieron la infusión de cloruro de sodio. De los 59 pacientes que recibieron cloruro de sodio, 8 (13,6%) desarrollaron nefropatía por contraste comparados con 1 solo del grupo de 60 (1,7%) que recibieron la infusión de bicarbonato de sodio (diferencia, 11,9 puntos de porcentaje). El IFG estimado aumento 8,5% en los pacientes que recibieron bicarbonato de sodio, mientras que el IFG estimado disminuyó 0,1% en los que recibieron cloruro de sodio. Estas diferencias evolutivas muy significativas motivaron la terminación precoz del estudio.

En resumen, la hidratación con bicarbonato de sodio fue más eficaz que el cloruro de sodio para la prevención de la insuficiencia renal aguda inducida por radiocontraste. Los autores postulan que esos efectos pueden estar mediados por la formación de radicales libres secundaria a los cambios en el metabolismo ácido-base. También es posible, dicen, que esos efectos sean hemodinámicos, mediados por influencias sobre la retroalimentación glomerulotubular. Este trabajo estudió una población de riesgo relativamente bajo. Para calcular el IFG estimado los autores usaron la fórmula MDRD, pero esta fórmula no ha sido validada en los pacientes con insuficiencia renal aguda. Se requiere con urgencia la realización de estudios bien diseñados en grandes poblaciones, incluyendo las de alto riesgo, para compara la eficacia de los regímenes de hidratación diferentes con el uso de la N-acetilcisteína.