Navegando novamente em águas perigosas

Acordei quando alguém entrou no meu quarto. Em meio a uma sombra que me impedia de reconhecê-lo, aproximou-se de mim e disse com um tom de reprovação em sua voz rouca:

- A paciente que você deixou para observação no pronto-socorro... Está morta.

Acordei e percebi que o que foi dito acima era um pesadelo. Senti um latejar dentro do peito e fiquei imediatamente aliviado ao descobrir que apenas o instrumentista cirúrgico Trippero que estava comigo, dormindo na cama ao lado, roncando descontroladamente.

Eu me apoiei em um cotovelo na minha cama e meu próximo pensamento foi na paciente que eu havia deixado para observação na sala de choque. Isso era real, e era a última coisa em minha mente antes de adormecer com dificuldade, em meio a uma madrugada fria e tempestuosas preocupações. De repente, senti a necessidade de verificar como a paciente estava naquele momento. Vesti o casaco, o chapéu e carreguei a mochila onde vesti a camisola e a máscara. Subi para a sala de choque que ficava em cima do meu quarto, e assim que cruzei a porta procurei aquela mulher, que estava em uma maca entre muitos outros pacientes. Ela ainda estava lá e o rosto rosado, o que me deu um segundo alívio. Seu caso intrigante ainda estava em andamento, mas, mais importante, ainda tivemos oportunidades de ajudá-la da melhor maneira possível. Aquelas chances latentes estavam ali, ao lado de sua maca, e pareciam abençoadas por uma força superior, a mesma força com a qual fiz amizade, me irritei ou exigi explicações dela em outros casos de trauma de curso turbulento.

Não quero sentir novamente aquele gosto amargo do arrependimento, por não ter feito o que planejei na hora certa. Essa dor que volta uma e outra vez para nos lembrar de um dos axiomas mais pesados ​​do atendimento ao trauma. Um epitáfio que diz que no Trauma não basta fazer, mas também que deve ser feito na hora; que no Trauma costuma haver mais problemas por não fazer do que por fazer.

Lembrei-me de outros casos, duvidosos ou difíceis, em que as respostas vieram após uma complicação grave ou a morte do paciente. Onde a clareza do fato provocou tanto o ensinamento instrutivo quanto a impotência irreversível. Voltei a me questionar sobre os misteriosos motivos pelos quais essas situações se reproduziam e me vi envolvido nelas, chamando um ex-morador por seu comparecimento ou me questionando sobre determinada atuação.

Olhei para o relógio: 4:00 da manhã, 7 horas após o trauma sofrido por aquela mulher, eu me sentia incomodado com o sono que ela tinha naquela noite e com as dúvidas que seu quadro clínico me causava.

Todos os cirurgiões dormem mal quando têm dúvidas sobre um paciente, antes ou depois de operá-lo?

Ao lado daquela mulher e cercado por inúmeras macas com pacientes que ocupavam praticamente todo o espaço da sala de recepção, recapitulei o que aconteceu com aquela mulher.

Ela havia colidido com seu carro, usando o cinto de segurança e acionando o airbag no momento. E isso tinha sido o mais leve possível para ela, dado o que poderia ter acontecido com ela sem esses meios de prevenção. Ela não havia sofrido traumatismo craniano e sempre se manteve compensada hemodinamicamente. Seus exames mostraram uma leve acidose nos gases sanguíneos, o que sempre procuramos primeiro como sinal de alerta. Mas desde sua internação ele sentia dores no quadrante inferior direito do abdome. E esse sintoma, somado à marca do cinto de segurança que se via abaixo do umbigo e às cicatrizes de cirurgias anteriores que ele tinha, já nos obrigava a descartar uma lesão intestinal, ou do mesentério, setor por onde passa o sangue circulação desse intestino. Esses marcadores externos alertaram desde o primeiro minuto sobre a maior probabilidade de uma perfuração intestinal ou ruptura de seu mesos. A história médica foi completada com o relato da própria paciente de ser portadora do vírus da hepatite C. A tomografia de corpo inteiro revelou pneumotórax direito e escasso líquido livre na cavidade peritoneal, sem qualquer lesão de órgão sólido associada. Este último achado nos preocupou e perturbou o que a princípio parecia ser um manejo confortável e não operatório. O resto do exame físico e radiografias detectaram fraturas em ambos os pulsos e um pé, para as quais os traumatologistas decidiram rapidamente levá-la à sala de cirurgia para reduzir as lesões ósseas. Enquanto eles trabalhavam e eu ajudava Aylén, residente cirúrgica do terceiro ano, a colocar o dreno pleural para seu pneumotórax direito, percebi que um pensamento perturbador começou a me assombrar.

Como devemos lidar com a possibilidade, seja ela qual for, de uma lesão abdominal causada pelo cinto de segurança?

Continuar com conduta expectante, já que ela não apresentava sinais de peritonite e o líquido era escasso na tomografia computadorizada?

Ou pisar no acelerador e procurar ativamente por uma lesão com lavagem peritoneal diagnóstica, videolaparoscopia ou diretamente com laparotomia exploradora?

O que os algoritmos dizem sobre esses casos limítrofes, que viajam ao longo de uma linha central à mesma distância do tratamento oposto um do outro?

Olhei a hora novamente: 4h30. Achei que o melhor seria descansar um pouco. Ainda tinha, com alguma sorte, mais de 24 horas de plantão de emergência, o que poderia trazer vários casos para operar. No dia seguinte pude reavaliar aquela paciente e a sensação de que sua condição ainda nos dava crédito me acalmou um pouco.

Voltei para o quarto onde Trippero ainda roncava imperturbável e, no entanto, consegui adormecer.

Mais tarde nossos despertadores tocaram em uníssono e acordei querendo voltar a dormir.

- Tudo tranquilo ontem à noite? - Trippero perguntou, enquanto preparava rapidamente sua bolsa para sair.

- ...Sim, tudo bem - respondi distraído.

A primeira coisa que fiz foi rever a paciente, que continuava com o mesmo bom humor da noite anterior, o que começou a gerar uma simpatia maior por ela. Ela permaneceu calma e quase não se queixou de dor, embora o exame abdominal ainda mostrasse a mesma sensibilidade no quadrante inferior direito. Ao apalpar seu abdome, percebi a luz do sol entrando pelas janelas do pronto-socorro e a sensação de rever seu caso com maior otimismo.

Não vamos deixar nenhuma lesão despercebida, mesmo que isso lhe custe algum procedimento invasivo.

- O que você está fazendo? Como vai tudo? — foi a chegada inconfundível às 8h00 do Beto Boca, meu companheiro daquela guarda como cirurgião de planta.

Enquanto eu mostrava a ele as imagens da tomografia computadorizada no monitor da sala de choque, Federico Schwazeneger, um residente cirúrgico do terceiro ano que também estava começando o turno do pronto-socorro na época, juntou-se a nós. Contei a ambos sobre a quadro da paciente.

- Líquido livre sem lesão de órgão sólido... não foi para uma laparoscopia ou uma laparotomia ontem à noite? - foi a primeira coisa que Beto disse.

— Já pensei, mas... Abdome flácido, pouquíssima dor, tomografia com um pouco de líquido livre e nada mais... Acima de tudo, o histórico de cirurgias anteriores, que me desencorajaram de fazer uma lavagem peritoneal diagnóstica ou uma laparoscopia devido às aderências que ele deve ter...

— Laparotomia! — Federico interveio com um sorriso entusiasmado.

— Vou vê-la — disse Beto.

Ele voltou um pouco depois:

— Sim, a verdade é que esta senhora está em boa forma... E não estou convencido para a laparoscopia porque com certeza ela tem aderências das duas cirurgias anteriores, uma mediana infra-umbilical e outra mediana direita... Parece-me para uma gestão não operatória, no máximo uma laparotomia, mas digo-vos que primeiro repetimos a tomografia, para ver se aparece alguma mudança de orientação.

Nós concordamos sobre esse comportamento e Federico foi solicitar o referido estudo. No restante da manhã me dediquei a ajudar Fernando Aldosivi, o residente do primeiro ano da época, a operar, que realizou uma apendicectomia trabalhosa devido à evolução de seu processo.

Ao sair da sala de cirurgia, fui até o computador do escritório da sala de choque e lá procurei a gravação antiga de uma das reuniões acadêmicas de Trauma organizadas com os residentes. De repente, ocorreu-me vê-la novamente, pois o assunto naquela ocasião era o mesmo cenário em que nossa paciente na época se encontrava: líquido livre sem lesão de órgão sólido, tema sempre polêmico e limítrofe. Revisei a brilhante apresentação que nosso convidado Fernando Machado, professor e cirurgião uruguaio, havia feito na ocasião, e fui rapidamente ao fluxograma de ação que ele propôs. Lembrei-me dos pontos-chave relacionados a uma marca de cinto atual e um histórico de cirurgias anteriores, e como, em caso de dúvida, a exploração cirúrgica foi sugerida, seja por laparoscopia ou por laparotomia. Eu podia ver essas dúvidas e o medo de uma lesão não detectada dentro de mim. Uma sombra que não parava de me perseguir para me mostrar imagens borradas daquele paciente na minha cabeça, já complicado e com risco de morte.

Às três da tarde, a paciente permaneceu inalterada em seu exame físico ou em suas análises de controle. Como sempre fiz, fui ao monitor de tomografia para ver melhor o estudo ali, comparar com o anterior e ainda contar com a valiosa ajuda de Carlos Bad, o experiente técnico de tomografia.

Visitar o Carlos, contar-lhe um caso clínico e explicar o que queríamos obter com uma segunda tomografia foi a melhor forma de o motivar e de ganhar a sua colaboração.

Ele olhou para os dois estudos do mesmo paciente e depois de alguns segundos disse:

— Vejo mais líquido livre entre as alças intestinais e na pelve…. E o mesentério está meio sujo aqui - ele marcou com a seta do mouse.

Mais ou menos líquido, sujo, rarefeito, gordura diferente, heterogêneo… Termos comuns no jargão dos especialistas em imagem, fossem eles residentes ou técnicos, que diariamente viam essas imagens e às vezes descobriam detalhes sutis que poderiam passar despercebidos por nós. Por tudo isso, sempre valia a pena ir ao tomógrafo subterrâneo a qualquer hora, para receber as informações de que precisávamos e saber mais sobre as imagens das emergências.

O que vi naquela segunda tomografia, os comentários do Carlos e a memória do algoritmo do professor Machado me ajudaram a tomar uma decisão a respeito daquele paciente. E a decisão surgiu naquele percurso que demorava 2 minutos a percorrer desde a cave até à urgência, por aquele corredor subterrâneo a que chamávamos de corredor das reflexões.

Um caminho dentro do hospital que percorremos muitas vezes, numa cerimónia escondida onde o movimento trazia clareza à nossa mente. Um corredor no final de cujo percurso tínhamos de comunicar o que íamos fazer.

Quando entrei no quarto acordei o Beto, que estava tirando uma soneca.

— Bem, a paciente com o líquido livre foi definida. Nós vamos operá-la. Já falei com o filho e Federico está levando-a para a sala de cirurgia agora.

A notícia acordou Beto.

- Você acredita que é o certo? A paciente estava muito bem... Quero ver a nova tomografia.

O fato de eu já ter tomado uma decisão operacional de repente levantou meu ânimo. Eu sabia que não deixaríamos um ferimento passar despercebido e fiquei feliz depois de horas de dúvidas incômodas. Mais uma vez, ao lidar com uma paciente que caminhava em uma linha tênue entre diferentes comportamentos, a intuição acabou nos levando ao caminho mais agressivo, aquele que nos parecia menos problemático, e aquele que na pior das hipóteses "falharia melhor".

Mais uma vez, quando colocamos a mão no saco das respostas automáticas a que recorremos, em situações difíceis com uma pessoa traumatizada, o papel que extraímos diz "intubo", "drenar", "operar", "deixar aberto", " re operar”... Um punhado de ações tecnicamente acessíveis a todos e com as quais podemos fazer uma grande diferença, mas sobre as quais as decisões devem ser tomadas com antecedência e precisão.

Eles estavam fazendo a indução anestésica na paciente, enquanto nós a cercamos já trocada com as camisolas e máscaras junto com Federico e Fernando.

— Sim, a verdade é que tem um pouco mais de líquido... — Ele apareceu na sala e Beto comentou.

— Cuidado com as manobras e manuseio das agulhas — lembrei aos residentes e ao instrumentista — cuidado, hepatite C.

Começamos com uma incisão acima do umbigo para entrar na cavidade abdominal em um setor o mais livre possível de aderências anteriores. Felizmente, o acesso estava limpo e logo pudemos estender a incisão abaixo do umbigo, liberando aderências soltas e drenando bolsas de sangue escuro retido. Nesse momento, tive a sensação de que poderíamos ter começado com uma videolaparoscopia, mas como tantas outras vezes, isso foi algo que só nos foi revelado uma vez dentro da cavidade peritoneal. Porém, à medida que avançamos a dissecção em direção à pelve, as aderências foram ficando mais espessas e firmes, e aí pensei que teria sido difícil por videolaparoscopia, ainda mais porque normalmente não tínhamos bisturis avançados para uso laparoscópico na emergência.

- E o que ela tinha? — Beto reapareceu no teatro, pedindo-nos pela segunda vez com alguma ansiedade.

—Liberando adesões ainda...

As últimas aderências que cortamos estavam firmemente presas à bexiga e à sínfise púbica, sendo necessárias várias ligaduras grossas para garantir a hemostasia após as secções. Com o campo finalmente limpo, começamos a enrolar as alças do intestino delgado e logo apareceram dois grandes rasgos do mesentério através dos quais um punho poderia ser passado.

- Bom …! O que pensávamos se concretizou, deve ter tido alguma coisa - falei enquanto experimentava um alívio sereno.

De repente uma das lágrimas mostrou sua carta de apresentação com um sangramento de jatos arteriais. Achei que poderia ter acontecido com aquela paciente se não a operássemos, com grande probabilidade de complicações nesse caso, seja por ressangramento tardio como o que estávamos presenciando, seja por obstrução intestinal.

Com várias suturas controlamos os pontos de sangramento nas lacerações e depois fechamos. Felizmente, essas lágrimas não causaram déficit na circulação sanguínea do intestino vizinho e não foi necessário agir sobre isso. Em seguida, revisamos o restante da cavidade abdominal seguindo aquela ordem sagrada que sempre respeitamos: primeiro o compartimento supramesocolônico, depois o compartimento inframesocolônico, no sentido horário, passo a passo. Não encontramos outros ferimentos. Repassei na cabeça mais uma vez tudo o que havia sido feito e avisei aos moradores que encerraríamos a operação. Começamos a fechar o abdome. Aquele momento foi descontraído e com o doce sabor de uma vaga alegria. Tão vago que percebi como um sentimento da mesma natureza que os outros, imerso em uma memória distante da infância, em um reencontro com um ente querido ou em um rosto agradecido.

Nossa insônia, nossa vigilância constante do paciente, nossas preocupações quase paranoicas, trouxeram uma recompensa: o diagnóstico preciso e o tratamento de uma lesão traumática elusiva, algo que nem sempre é alcançado. Isso já era motivo de comemoração e seria assunto de conversa no tão esperado jantar que aconteceria na sala dos médicos de plantão.

Em mais um evento para relembrar e comentar a todos os moradores, presentes e ausentes naquele plantão, um algoritmo lançado ao resgate mostrou seu poder estatístico de indicar o caminho mais seguro. E isso ganhava importância crucial quando acontecia em momentos de dúvida, cansaço, confusão ou madrugada. Porque naquela cena onde nossos pensamentos ocupados poderiam nos distrair, as estatísticas incansáveis ​​reservavam um nicho, um esconderijo secreto, de onde nos lembrar de algo importante para que não passasse despercebido.

Com o caso daquela paciente já encerrado, pude relaxar e absorver à distância a experiência que estava nos deixando. Percebi uma certa semelhança com tempos distantes, quando depois de fazer um vestibular eu voltava àquela mesma matéria para aprendê-la melhor e sem nenhuma obrigação administrativa envolvida. E agradeci por ter tido, naquele plantão, contato com mais um caso de trauma duvidoso, complexo, desafiador, do tipo que mais fortaleceu nosso conhecimento e confiança. Aqueles que passaram, nos deixaram com vontade de que outros semelhantes viessem, num sentimento diametralmente oposto ao das dúvidas e desconfortos do início do plantão.

Eu sei que esse mar pode nos engolir, mas hoje não podemos deixar de navegar nele. Bem ali naquelas águas perigosas onde todos, paciente e operador, são vulneráveis.

Ainda bem que pelo menos nós, que estamos deste lado, somos hoje ricos por termos o bem mais precioso: a nossa boa saúde, daquela que nos permite estar ao lado de quem precisa e nos dá mais uma oportunidade de nos tornarmos protetores dessas pessoas.

Guillermo Barillaro Médico. Natural de Tandil, província de Buenos Aires. Tem dedicado todo o seu percurso profissional à área da Cirurgia de Urgência, Trauma e Cuidados Críticos, quer na vertente assistencial, quer na vertente docente e acadêmica. É membro da Associação Argentina de Cirurgia e da Sociedade Pan-Americana de Trauma e instrutor do curso internacional ATLS (Advanced Life Support in Trauma), programa de treinamento de médicos para o atendimento inicial de pacientes traumatizados.