Las personas con enfermedades mentales graves, como el trastorno del espectro esquizofrénico y el trastorno bipolar, enfrentan resultados adversos de salud desproporcionados, previamente resumidos como las tres D de muerte, discapacidad y déficit económico-sanitario.

Las enfermedades mentales graves se asocian con una expectativa de vida reducida, y son las principales causas de discapacidad a nivel mundial, con costos de atención médica sustanciales. La presencia de otras enfermedades crónicas, tanto físicas como psiquiátricas, es un factor clave de estos resultados adversos para la salud.

La multimorbilidad es un concepto emergente que representa la presencia concurrente de dos o más enfermedades crónicas en un individuo. La comorbilidad generalmente indica la presencia de otra enfermedad específica (ej., diabetes, en referencia a una enfermedad índice como la esquizofrenia), mientras que la multimorbilidad se postula como un marco más amplio, holístico y centrado en el paciente que apunta a conceptualizar la cantidad y los tipos de condiciones que tiene un individuo.

La comorbilidad es un concepto centrado en la enfermedad que examina pares específicos de condiciones, mientras que la multimorbilidad se ocupa más de la heterogeneidad y complejidad de las múltiples condiciones de salud, tanto físicas como psiquiátricas, que tienen los individuos con esquizofrenia o trastorno bipolar. 

Aunque se ha estudiado el riesgo de comorbilidades singulares específicas para diferentes trastornos mentales, la prevalencia de la multimorbilidad física o psiquiátrica está en gran medida sin dilucidar. Es necesario explorar esta prevalencia para contextualizar la carga de complejidad atribuible a múltiples enfermedades que experimenta esta cohorte, y abordar aún más la idea errónea de que las enfermedades adicionales existen solo como entidades singulares.

Aunque originalmente pensada para poblaciones en proceso de envejecimiento, la multimorbilidad es un concepto emergente aplicable para enmarcar las necesidades de salud holísticas de las personas con trastorno del espectro esquizofrénico o trastorno bipolar.

Su reconocimiento clínico permitirá a los médicos avanzar hacia una atención centrada en el paciente que defienda el tratamiento integrado de la salud física y mental en lugar de intervenciones aisladas para diferentes patologías crónicas concurrentes. 

Esta revisión sistemática y metaanálisis tiene como objetivo comparar la prevalencia de multimorbilidad física entre cohortes con y sin enfermedad mental grave, que se utilizará de aquí en adelante como un término colectivo para personas con trastorno del espectro esquizofrénico o trastorno bipolar, y estimar la prevalencia absoluta de multimorbilidad física y psiquiátrica en personas con enfermedad mental grave. 

Los estudios se analizaron en función de:
(1) un diseño de estudio observacional (estudios transversales, de casos y controles, de cohorte y experimentales);
(2) una población compuesta predominantemente por adultos (edad media ≥18 años) diagnosticados con trastorno del espectro esquizofrénico o trastorno bipolar; y
(3) una medición de la incidencia de multimorbilidad física (≥2 afecciones de salud física) o multimorbilidad psiquiátrica (≥3 afecciones psiquiátricas en total, incluyendo enfermedad mental grave).

Los datos de extraídos fueron proporciones de prevalencia de multimorbilidad física y psiquiátrica, así como el número medio de afecciones, si estaba disponible.

Las variables demográficas incluyeron edad, sexo, etnia, ubicación del estudio, tipo de muestra y composición diagnóstica (trastorno del espectro de la esquizofrenia, trastorno bipolar o cohorte mixta).  

La búsqueda sistemática recuperó 11.144 registros únicos, y 82 artículos se marcaron para su inclusión. Se incluyeron 1.623.773 personas con enfermedad mental grave y 13.235,882 personas sanas. La cohorte de enfermedad mental grave incluyó un subgrupo de 1.223.561 con trastorno del espectro esquizofrénico y 318.585 con trastorno bipolar; una pequeña cantidad de estudios incluyó una cohorte mixta sin datos estratificados. De los 75 estudios que aportaron individuos únicos, 32 incluyeron una cohorte basada en población y 43 una muestra selectiva derivada de poblaciones clínicas.

La edad media de la población agrupada de enfermedades mentales graves fue de 47,9 años y la proporción de mujeres a hombres fue de 37:63. Para las variables demográficas como la edad, el sexo y, especialmente, la etnia, hubo inconsistencias en los informes de los estudios incluidos. Por lo tanto, los promedios agrupados se calcularon solo para los estudios que informaron dichas variables y no son representaciones precisas de toda la cohorte.

El 29% de los estudios informaron datos sobre etnicidad; de estos, el 69% de la cohorte agrupada era de raza blanca y el 31% de otros orígenes étnicos; no se pudieron estimar proporciones específicas para otras etnias debido a la falta de datos informados. La mayoría de los estudios se realizaron en América del Norte (40%), seguida de Europa (33%) y Asia (19%). 

En cuanto a la calidad metodológica, 21, 33 y 28 estudios eran de baja, media y alta calidad, respectivamente; 80 de los estudios incluidos se incluyeron en varios metanálisis y midieron la prevalencia de multimorbilidad. Pocos estudios utilizaron explícitamente el término multimorbilidad; la mayoría utilizó variaciones de términos como comorbilidad (ej., comorbilidades múltiples).

Cincuenta y cuatro estudios midieron la multimorbilidad física; las afecciones cardiovasculares, endocrinas, neurológicas y respiratorias fueron los tipos de afecciones más comunes incluidas dentro de las matrices de multimorbilidad específicas de estudio (>80% de los estudios incluidos).

Veintitrés estudios midieron la multimorbilidad psiquiátrica; dentro de las definiciones específicas, el 83% incluyó los trastornos de ansiedad y el 74% los trastornos por consumo de sustancias como las afecciones adicionales examinadas con mayor frecuencia. 

En comparación con una cohorte control sin enfermedad mental grave, las probabilidades de multimorbilidad física con un umbral de al menos dos afecciones en aquellos con enfermedad mental grave fueron 2,40 veces mayores.

Al estratificar por edad media, tres estudios con una edad media de 40 años o más tuvieron un OR agrupado de 3,99 en comparación con un OR de 1,55 para los estudios con una edad media de más de 40 años. Al estratificar por diagnóstico, el OR para la comparación del trastorno bipolar solamente fue de 3,20, mientras que la comparación del trastorno del espectro esquizofrénico solamente tuvo un OR de 2,16. Para las cohortes combinadas de ambos trastornos, se observó un OR agrupado intermedio (OR 2,76). El OR para la multimorbilidad física en un umbral de al menos tres afecciones entre aquellos con y sin enfermedad mental grave fue de 1,97. 

Con respecto a la prevalencia absoluta en aquellos con enfermedad mental grave, el metanálisis transformado en logit de multimorbilidad física (≥2 afecciones físicas) arrojó una prevalencia agrupada del 25%. Las personas con trastorno del espectro esquizofrénico solo y trastorno bipolar solo tuvieron una prevalencia combinada de multimorbilidad física del 25% y del 29%, respectivamente.

La prevalencia de multimorbilidad física en el umbral de al menos tres afecciones físicas para aquellos con enfermedad mental grave fue del 13%. De los estudios que informaron el número de afecciones físicas, el metanálisis demostró una media agrupada de 1,41 afecciones para aquellos con enfermedades mentales graves.

La multimorbilidad psiquiátrica (≥3 afecciones psiquiátricas, incluida la enfermedad mental grave) tuvo una prevalencia agrupada del 14% para las enfermedades mentales en general. Al estratificar, la multimorbilidad psiquiátrica tuvo una prevalencia más alta en cohortes con trastorno bipolar, con un valor agrupado de 22%, en comparación con un valor agrupado de 10% para el trastorno del espectro de la esquizofrenia. 

Los estudios fuera de América del Norte y Europa tuvieron una razón de probabilidades más alta (OR 4,27) en comparación con América del Norte (OR 2,37) y Europa (OR 1,55). La metarregresión por PBI del país no mostró ninguna tendencia amplia.

Restringir la multimorbilidad psiquiátrica, pero no la multimorbilidad física, solo a los diagnósticos actuales arrojó una prevalencia absoluta menor del 8,4%, frente al 23,4% cuando se incluyeron los diagnósticos de por vida. La ​​heterogeneidad fue consistentemente alta (I²>90%). Se especula que esto se debió en parte a la variabilidad en la forma en que se midió la multimorbilidad. Debido a la heterogeneidad, las evaluaciones del sesgo de publicación tuvieron una capacidad limitada. 

En este estudio, las personas con enfermedad mental grave tuvieron más del doble de probabilidades de tener multimorbilidad física. Además, se observó que el 25% de estas personas experimentan multimorbilidad física y el 14% experimenta multimorbilidad psiquiátrica de manera transversal. Los hallazgos de los autores dan fe de la inequidad de la carga de enfermedades crónicas complejas en las personas con enfermedades mentales graves.

El único metanálisis previo que ha estimado la prevalencia de multimorbilidad física en personas con trastorno del espectro de la esquizofrenia estimó una prevalencia absoluta del 43%. Aunque comparable, la estimación de este estudio más modesta para el subgrupo de trastorno del espectro de la esquizofrenia fue respaldada por una muestra agrupada más grande. Otro metanálisis más pequeño mostró un OR más modesto de multimorbilidad física entre aquellos con y sin enfermedad mental grave. Ningún metanálisis anterior ha medido la multimorbilidad psiquiátrica en la enfermedad mental grave, ni ha estimado la multimorbilidad física en el trastorno bipolar.

Varios de los estudios incluidos aquí mostraron individualmente el efecto de la edad, con cohortes más jóvenes con enfermedades mentales graves teniendo una mayor prevalencia de multimorbilidad física en comparación con cohortes control.

Los autores especulan que aquellos con enfermedades mentales graves experimentan una carga desproporcionada de multimorbilidad física a edades más jóvenes y, en consecuencia, podrían experimentar una mayor exposición a lo largo de la vida a una mala salud física que actuaría como factor impulsor de resultados adversos para la salud, como mortalidad prematura. Estos hallazgos indican la necesidad de frenar la multimorbilidad a través de una intervención temprana. 

La multimorbilidad física prevaleció en proporciones similares tanto en el trastorno del espectro de la esquizofrenia como en el trastorno bipolar. Estas estimaciones coinciden con el riesgo establecido que tiene la enfermedad mental de desarrollo de enfermedades físicas, una relación que parece general en lugar de específica para trastornos particulares.

Los mecanismos subyacentes por los que las personas con enfermedades mentales graves  pueden ser propensas a la multimorbilidad física a edades más tempranas son múltiples y comprenden una combinación matizada de factores de riesgo no modificables (ej., genéticos, prenatales y socioculturales) y factores de riesgo modificables (ej., factores de estilo de vida y medicación psicotrópica) que parecen ser ampliamente compartidos tanto en el trastorno del espectro esquizofrénico como en el trastorno bipolar.

Algunas diferencias entre las cohortes diagnósticas podrían resultar de los distintos perfiles de efectos secundarios físicos de los medicamentos psiquiátricos, como los efectos del litio en la función tiroidea y renal. Se especula que otras enfermedades psiquiátricas exacerban estos mecanismos, particularmente con respecto al ensombrecimiento diagnóstico. El hallazgo de que la multimorbilidad psiquiátrica es relativamente común en personas con enfermedades mentales graves está en consonancia con los datos de cohortes existentes. 

A pesar de que muchos de los estudios han medido la multimorbilidad, pocos la etiquetaron explícitamente como tal. Además, hubo un desequilibrio aparente en los tipos de sistemas y afecciones incluidos en las matrices de multimorbilidad específicas de estudio. Los estudios de multimorbilidad física con frecuencia examinaron afecciones cardiovasculares, endocrinas y neurológicas; esto podría deberse en parte a que estos sistemas se asocian con mayor frecuencia a enfermedades mentales graves, dados los efectos secundarios físicos de los antipsicóticos. Por el contrario, los trastornos renales, gastrointestinales, musculoesqueléticos e infecciosos, y las neoplasias malignas se incluyeron con menor frecuencia.

Los estudios que examinaron la multimorbilidad psiquiátrica estaban sesgados hacia la ansiedad y los trastornos por consumo de sustancias. Curiosamente, los estudios de multimorbilidad física incluían con mayor frecuencia a personas con trastorno del espectro esquizofrénico, mientras que la multimorbilidad psiquiátrica se examinó con mayor frecuencia en aquellos con trastorno bipolar, lo que podría reflejar un sesgo inherente a la literatura entre los grupos de diagnóstico. 

Dada su prevalencia, es necesario abordar la multimorbilidad en la investigación intervencionista. La presencia de una condición física o psiquiátrica adicional es frecuentemente un criterio de exclusión para ensayos controlados aleatorios. En consecuencia, las guías de tratamiento informadas por estudios de intervención a menudo asumen un modelo de atención para una sola enfermedad, que no es generalizable a la cantidad sustancial de personas con enfermedades mentales graves y multimorbilidad. Además, aunque el tratamiento de la salud física y mental sigue estando aislado en muchos servicios de salud a nivel mundial, la alta prevalencia de multimorbilidad física da fe de la necesidad urgente de modelos de atención integrados que aborden los resultados de salud física y mental en personas con enfermedades mentales graves.

Idealmente, se debería ofrecer un modelo multidisciplinario de atención de la multimorbilidad para aquellos con enfermedades mentales graves, caracterizado por una planificación compartida del tratamiento, un uso racionalizado de medicamentos e intervenciones no farmacológicas estructuradas que aborden factores de riesgo generalizados modificables como el tabaquismo, la dieta y el ejercicio. 

Existen varias limitaciones que cabe destacar. Varios análisis, particularmente aquellos de subgrupos diagnósticos específicos, tenían pocos estudios incluidos; se sospecha que en tales casos se introdujeron estimaciones inexactas de heterogeneidad entre estudios. La ausencia de ponderaciones de la población para los análisis de proporciones agrupadas también es una limitación.

Los metanálisis con pocos estudios eran propensos a intervalos de confianza imprecisos que podrían haber llevado a un sesgo de datos dispersos. Varias covariables importantes no pudieron controlarse debido a la disponibilidad inadecuada de datos, como las tasas de tabaquismo, la gravedad de los síntomas y el estado de la medicación.

El informe mixto de covariables (por ejemplo, la edad) limitó la fuerza de los análisis de sensibilidad y metarregresión existentes, y la confusión no medida es una limitación. Como la mayoría de los estudios incluidos eran de América del Norte y Europa, las estimaciones metaanalíticas podrían no ser generalizables a otros entornos. Los informes sobre la etnicidad fueron inconsistentes.

La incidencia de multimorbilidad en personas con enfermedades mentales graves no se midió aquí debido a la escasez de datos primarios, pero sin embargo es importante para complementar las estimaciones de prevalencia. También se requiere información sobre la incidencia de multimorbilidad psiquiátrica entre personas con enfermedades mentales graves, especialmente para orientar los servicios de intervención temprana. 

Este estudio muestra que la multimorbilidad física se manifiesta con más del doble de probabilidades en personas con enfermedades mentales graves en comparación con aquellas que no las padecen.

Si bien los servicios de salud y las guías de tratamiento a menudo operan asumiendo que las personas tienen un solo diagnóstico principal, estos resultados dan fe de la complejidad clínica que enfrentan muchas personas con enfermedades mentales graves en relación con la carga de la enfermedad crónica. 

Es imperativo comprender mejor las manifestaciones epidemiológicas de la multimorbilidad en esta cohorte, en lo que respecta a la incidencia y la agrupación. Tal comprensión puede permitir la formulación de estrategias holísticas de prevención y manejo que apuntan a mitigar el papel catalizador que tiene la multimorbilidad en la exacerbación de las inequidades en salud que enfrenta esta cohorte. 

Traducción y resumen objetivo: Dra. Alejandra Coarasa