¿Monoterapia con P2Y12 o aspirina tras una ICP? Nueva evidencia a largo plazo

Tras una intervención coronaria percutánea (ICP), la prevención secundaria de eventos isquémicos generalmente implica un periodo de doble terapia antiplaquetaria (DAPT, por sus siglas en inglés) con aspirina y un inhibidor del receptor P2Y12. Completado ese esquema, y en ausencia de una indicación predominante para anticoagulación oral, la monoterapia con aspirina constituye la única estrategia antitrombótica con recomendación clase I según las guías europeas y norteamericanas.

Sin embargo, la evidencia que respalda el uso prolongado de aspirina se basa en estudios realizados hace más de cuatro décadas, lo que plantea dudas sobre su aplicabilidad actual en un escenario marcado por avances en fármacos, dispositivos, tratamientos médicos y técnicas operatorias. En los últimos años, investigaciones contemporáneas han explorado distintas combinaciones de antitrombóticos en pacientes con antecedentes de ICP, incluida la prolongación de la DAPT o la combinación de aspirina con dosis bajas de rivaroxabán. Estas estrategias han mostrado una reducción en eventos cardíacos o cerebrovasculares no fatales, aunque a expensas de un mayor riesgo de sangrado, lo cual restringe su aplicación a subgrupos específicos.

En contraste, el uso de monoterapia con un inhibidor de P2Y12 tras la DAPT ha sido menos estudiado y los ensayos clínicos disponibles no han logrado determinar de forma concluyente su eficacia ni su perfil de seguridad, principalmente por limitaciones en el poder estadístico para evaluar eventos mayores.

Ante esta incertidumbre, se realizó un metanálisis con datos individuales de pacientes incluidos en todos los ensayos aleatorizados disponibles que compararon directamente monoterapia con un inhibidor de P2Y12 versus aspirina en pacientes sometidos a ICP y que habían suspendido la DAPT. El objetivo fue evaluar los resultados clínicos a largo plazo y explorar si ciertas características individuales modificaban el efecto del tratamiento.

La población incluida era representativa de pacientes que, tras recibir un stent coronario, requerían una transición de DAPT a monoterapia antitrombótica, debido al riesgo trombótico persistente y la progresión de la enfermedad coronaria. Se seleccionaron ensayos clínicos que hubieran asignado al azar a los participantes a recibir monoterapia con un inhibidor oral de P2Y12 (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) o aspirina, y que hubieran incluido una fase inicial de DAPT, en concordancia con las guías vigentes.

El desenlace primario preespecificado fue un compuesto de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares adversos mayores (MACCE), definido como muerte cardiovascular, infarto de miocardio (IAM) o accidente cerebrovascular (ACV). El desenlace coprimario fue el sangrado mayor, principalmente clasificado como tipo 3 o 5 según los criterios del Bleeding Academic Research Consortium (BARC).

Se incluyeron cinco estudios aleatorizados (ASCET, CAPRIE, GLASSY, HOST-EXAM y STOPDAPT-2), con un total de 16 117 pacientes tratados con monoterapia con inhibidor P2Y12 o aspirina. Las características basales estuvieron equilibradas entre los grupos, salvo por una mayor prevalencia de enfermedad arterial periférica en los pacientes asignados a aspirina. La edad media fue de 65 años; el 23,8 % eran mujeres; el 28,6 %, diabéticos; y el 14,6 % tenía enfermedad renal crónica moderada a severa. Clopidogrel fue el inhibidor más utilizado (58,7 %), seguido de ticagrelor (41,3 %). Cerca de la mitad de los pacientes provenían de estudios en Europa o América del Norte, y la otra mitad de Asia Oriental.

Con una mediana de seguimiento de 1351 días (RIC: 373–1791), el desenlace MACCE ocurrió en 341 pacientes tratados con P2Y12 (1,49 por 100 personas-año) frente a 441 con aspirina (1,93 por 100 personas-año). La diferencia fue significativa (HR ajustado: 0,77; IC 95 %: 0,67–0,89; p<0,001), sin heterogeneidad entre estudios.

En cuanto al desenlace coprimario, el sangrado mayor fue similar entre ambos grupos: 160 eventos con P2Y12 (0,70 por 100 personas-año) y 162 con aspirina (0,70 por 100 personas-año), sin diferencias significativas.

Los eventos NACCE (MACCE más revascularización) fueron menos frecuentes con P2Y12 (2,03 por 100 personas-año) que con aspirina (2,41 por 100 personas-año), con una reducción significativa tras ajuste multivariable (HR ajustado: 0,85; IC 95 %: 0,73–0,99; p=0,04).

Tanto el IAM (HR: 0,69; IC 95 %: 0,55–0,87; p=0,01) como el ACV (HR: 0,67; IC 95 %: 0,51–0,89; p=0,006) fueron significativamente menos frecuentes con inhibidores de P2Y12. No hubo diferencias en mortalidad cardiovascular ni en trombosis del stent definida o probable.

Aunque el sangrado total fue numéricamente más frecuente con P2Y12, no alcanzó significación estadística (HR ajustado: 1,31; IC 95 %: 0,98–1,75; p=0,07). Tampoco se observaron diferencias en el sangrado gastrointestinal mayor ni en cualquier sangrado gastrointestinal.

Este metanálisis de datos individuales evaluó la efectividad comparativa de la monoterapia con inhibidores de P2Y12 frente a aspirina tras la DAPT en pacientes sometidos a ICP. Los resultados muestran una reducción significativa de eventos isquémicos no fatales con inhibidores de P2Y12, sin un aumento en el riesgo de sangrado mayor, lo que refuerza su potencial como estrategia de prevención secundaria a largo plazo.

Se trata del primer metanálisis que incluye exclusivamente pacientes post-ICP, con seguimiento prolongado y uso de inhibidores de P2Y12 contemporáneos. La reducción relativa del 23 % en MACCE fue coherente en todos los subgrupos analizados, sin modificadores significativos del efecto según edad, sexo, comorbilidades, tipo de síndrome coronario, región geográfica o tipo de inhibidor de P2Y12.

El beneficio observado se debió principalmente a una menor incidencia de IAM y ACV. Aunque no se identificó un incremento significativo en el sangrado mayor, se observó una tendencia no significativa hacia mayor sangrado total con P2Y12. No obstante, los datos no sugieren un perfil hemorrágico preocupante que contraindique su uso.

La baja heterogeneidad de los efectos del tratamiento observada para MACCE, infarto de miocardio y ACV, junto con la alta consistencia de los resultados en múltiples contextos clínicos relevantes, respaldan una mayor efectividad antitrombótica de los inhibidores P2Y12 frente a la aspirina para la prevención secundaria a largo plazo de eventos isquémicos tras la ICP, lo cual debería influir en las guías clínicas y la práctica médica. La evidencia de una reducción numérica de la trombosis intrastent definida o probable con inhibidores P2Y12 solo estuvo disponible en tres estudios (que representan el 90,6 % de la población total del estudio) y alcanzó significación estadística únicamente en el análisis multivariable en una etapa. En este contexto, estos hallazgos marginales pueden reflejar un tamaño de muestra insuficiente para detectar efectos del tratamiento sobre un evento raro como la trombosis tardía del stent.

Tanto los ACV isquémicos como los hemorrágicos contribuyeron numéricamente a la menor incidencia de ACV con un inhibidor P2Y12, aunque solo el primero alcanzó significación estadística.

De acuerdo con los cálculos del metanálisis, tratar a 46 pacientes con un inhibidor de P2Y12 en lugar de aspirina durante 5,5 años podría prevenir un evento MACCE. Este efecto terapéutico sería incluso mayor que el beneficio histórico de la aspirina frente a placebo en prevención secundaria, cuyo número necesario a tratar es de aproximadamente 30 en 2,3 años.

Aunque ningún estudio comparó directamente un inhibidor P2Y12 con placebo, la superioridad frente a aspirina sugiere un efecto clínico relevante que podría cambiar la práctica médica. En este contexto, la evidencia actual avala reconsiderar el papel de la aspirina como monoterapia preferida tras la DAPT en pacientes con ICP.

En pacientes que se sometieron a una ICP y habían completado el tratamiento con DAPT, la monoterapia con un inhibidor de P2Y12, ya sea clopidogrel o ticagrelor, en comparación con la aspirina, se asoció con menores tasas de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, debido a un menor riesgo de eventos cardíacos o cerebrovasculares no fatales, sin un aumento en el riesgo de sangrado mayor.