Cómo vigilar a las pacientes tratadas por lesiones cervicales precancerosas

En EE. UU., se estima que cada año 200.000 pacientes reciben el diagnóstico de lesiones cervicales precancerosas (LCP) causadas por el virus del papiloma humano (VPH). Las más comunes son la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) grados 2 (NIC2) y 3 (NIC3), también conocidas como lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado. La mayoría de las pacientes se someten a un tratamiento mediante un procedimiento de escisión (escisión con asa, biopsia cónica con bisturí frío), y algunas a un procedimiento ablativo (crioterapia, láser, ablación térmica).

Dado que los tratamientos tienen un riesgo de fracaso del 5%-10%, denominado lesión intraepitelial escamosa de alto grado residual, y que aproximadamente el 0,5% de las pacientes reciben un diagnóstico de cáncer durante el período inmediatamente posterior al tratamiento —los primeros 2,5 años—, es fundamental el seguimiento exhaustivo posterior al tratamiento para reducir aún más la morbilidad y la mortalidad por cáncer de cuello uterino (CCU). Este tipo de seguimiento suele estar dentro del ámbito de los médicos de atención primaria. Desafortunadamente, dicen los autores, solo la mitad de las pacientes se someten al seguimiento posterior al tratamiento recomendado por las guías clínicas.

El objetivo de este artículo es proporcionar a los médicos de primer contacto una visión general completa del seguimiento de las pacientes tras el tratamiento de LCP, gran parte del cual puede tener lugar fuera del ámbito de la obstetricia y la ginecología. Los autores se centraron en el seguimiento posterior al tratamiento de la NIC2 y el NIC3 y no en lesiones precancerosas de células endocervicales (adenocarcinoma in situ). 

Las guías nacionales recomiendan pruebas frecuentes y umbrales más bajos para la colposcopia, durante 2,5 años después del tratamiento. Específicamente, se recomienda a las pacientes que regresen a los 6, 18 y 30 meses después del tratamiento. En la visita de los 6 meses en pacientes ≥25, se prefiere una prueba de VPH realizada por un médico, que puede combinarse con citología o una prueba de VPH sola, utilizando una prueba aprobada por la FDA de EE. UU. para la detección primaria.

Se recomienda la citología sola para pacientes de 21 a 24 años, debido en parte a la prevalencia relativamente elevada de infecciones transitorias por VPH, y pacientes mayores si la prueba de VPH no está disponible. La mayoría de las pacientes con un resultado positivo en la prueba de VPH (y las pacientes de 21 a 24 años con resultados anormales en la citología) deberán someterse a una colposcopia, excepto las pacientes con VPH positivo que se sabe que tienen resultados negativos para los tipos 16 y 18 del VPH, así como aquellas que tienen un resultado negativo en la tinción doble (para los marcadores moleculares p16/Ki67). Para estas pacientes, se recomienda repetir la prueba del VPH al cabo de 1 año en lugar de realizar una colposcopia.

Una vez que las pacientes hayan obtenido 3 resultados negativos consecutivos en la prueba del VPH (y resultados citológicos normales, si se realizó citología o prueba combinada), se recomienda realizar una prueba del VPH cada 3 años durante al menos 25 años después del tratamiento, incluso si el seguimiento se extiende más allá de los 65 años en pacientes sanas. Transcurridos los 25 años, se debe reanudar el cribado rutinario según las guías vigentes.

Si una paciente se somete a una histerectomía en algún momento durante el seguimiento, se recomienda realizar vigilancia vaginal mediante una prueba basada en la detección del VPH, para completar el período mínimo de vigilancia de 25 años, aunque, según los autores, ninguna prueba de VPH ha sido aprobada por la FDA de EE. UU. para esta indicación. Si bien algunos médicos de atención primaria tienen formación especializada para brindar atención integral a pacientes con anomalías cervicales, quienes no la tengan deben derivar a las pacientes que necesiten una colposcopia a especialistas.

Aunque las muestras vaginales autoadministradas para la detección del VPH han sido avaladas para la detección primaria, el Enduring Consensus Cervical Cancer Screening (Comité de las Guías de Consenso Continuo para la Detección y el Manejo del Cáncer de Cuello Uterino) concluyó recientemente que se necesitan datos adicionales para determinar la utilidad de las pruebas de VPH autoadministradas para la vigilancia posterior al tratamiento. Por lo tanto, se prefieren las pruebas realizadas por profesionales clínicos en este contexto. Una prueba de VPH autoadministrada es aceptable después de una toma de decisiones compartida que puede centrarse en las incertidumbres sobre los resultados clínicos.

Se debe informar a las pacientes que las LCP no son infrecuentes; el riesgo estimado de diagnóstico de NIC2 o NIC3 a lo largo de la vida es del 20%. Las pacientes deben saber qué esperar después del tratamiento: un período de 2,5 años de pruebas intensivas, seguido de pruebas basadas en el VPH cada 3 años durante los siguientes 22,5 años. El cribado puede suspenderse en pacientes con una esperanza de vida limitada debido a comorbilidades.

Se debe informar a las pacientes que, si bien los tratamientos para las lesiones precancerosas no son tratamientos para las infecciones por VPH, hasta dos tercios de las pacientes tendrán una prueba de VPH negativa durante el período inmediatamente posterior al tratamiento. El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda la vacunación contra el VPH en pacientes de 9 a 26 años, independientemente del diagnóstico de VPH o de NIC, y considerar la vacunación en pacientes inmunocompetentes no vacunadas previamente, de 27 a 45 años.

El seguimiento adecuado de las pacientes después del tratamiento de lesiones precancerosas cervicales es un paso fundamental para disminuir la morbilidad y la mortalidad por cáncer de cuello uterino, y los médicos deben enfatizar la importancia de la vigilancia posterior al tratamiento. Los sistemas de atención médica pueden mejorar la adherencia a la vigilancia reforzando los esfuerzos para recordar a las pacientes sus citas de seguimiento. La vigilancia continua en todos los eslabones de la cadena de prevención del cáncer de cuello uterino —vacunación adecuada contra el VPH, cribado, pruebas diagnósticas, tratamiento de lesiones precancerosas y seguimiento posterior al tratamiento—junto con el acceso a servicios de alta calidad contribuirá a la prevención.