La migraña aguda tiene una nueva guía para el manejo en la guardia

La migraña es una de las principales causas de consulta por cefalea en los servicios de urgencias (SU), representando aproximadamente una cuarta parte de los 3,5 millones de visitas anuales relacionadas con este síntoma en los Estados Unidos. A pesar de su alta prevalencia, persiste una variabilidad significativa en el manejo clínico entre diferentes centros, lo que subraya la imperiosa necesidad de directrices basadas en evidencia sólida para estandarizar el cuidado y mejorar los resultados de los pacientes. Solo el 37,3% de los pacientes logran estar libres de dolor al momento del alta, una cifra que la comunidad médica busca revertir con nuevas estrategias.

Nueve años después de su última publicación, la American Headache Society (AHS) ha presentado su actualización de 2025 sobre el tratamiento parenteral de la migraña aguda en adultos en el ámbito de urgencias. Esta revisión, que sigue el riguroso proceso de la Academia Americana de Neurología (AAN), incorporó 26 nuevos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evaluaron 20 intervenciones inyectables, sumando un total de 3019 participantes adicionales a la base de evidencia previa. El resultado es un cambio de paradigma en el "arsenal" terapéutico, donde se consolidan fármacos clásicos, emergen los bloqueos nerviosos como terapias de primera línea y se establece una prohibición definitiva para el uso de ciertos analgésicos tradicionales.

El cambio más radical en esta guía es la elevación de los bloqueos del nervio occipital mayor (GONB) y la reafirmación de la proclorperazina como el estándar de oro del tratamiento parenteral.

La proclorperazina (10-12,5 mg IV) se mantiene como una recomendación de Nivel A debido a que múltiples estudios de alta calidad (Clase I) demuestran su superioridad frente a sumatriptán SC, valproato y, de manera crítica, frente a los opioides. Un estudio destacado comparó 10 mg de proclorperazina (más difenhidramina) frente a 1 mg de hidromorfona IV, revelando que el grupo de proclorperazina tuvo una incidencia drásticamente menor de dolor severo/moderado al cabo de una hora (15% vs. 48%). Además, los pacientes tratados con este fármaco presentan tasas significativamente menores de uso de medicación de rescate y de visitas recurrentes al SU.

Por su parte, los Bloqueos del Nervio Occipital Mayor (GONB) han sido la gran incorporación al Nivel A. Tres estudios de Clase I avalan su uso utilizando bupivacaína al 0,5% o lidocaína al 1% (volúmenes de 0,75 a 3 mL por lado). Los GONB demostraron ser superiores al placebo (sham) y mostraron una eficacia comparable a la metoclopramina IV. Un hallazgo clínico de gran relevancia es que la experiencia del operador influye en el éxito: los médicos que habían realizado al menos siete bloqueos previos obtuvieron resultados notablemente superiores (mejora de 6,9 en escala de dolor) frente a los menos experimentados (mejora de 4,1). Se consideran una opción segura para evitar efectos sistémicos.

En este escalón se agrupan fármacos con una sólida base de evidencia pero que, en comparaciones directas, pueden quedar ligeramente por debajo de la proclorperazina o que presentan perfiles de uso más específicos.

• Metoclopramida IV: Continúa en Nivel B (10 mg IV). Aunque un estudio reciente no mostró superioridad clara sobre el placebo a los 30 minutos, la totalidad de la evidencia acumulada desde 2016 la sitúa como una opción robusta, especialmente cuando la proclorperazina no está disponible. Su eficacia es similar a la del sumatriptán, el ketorolaco y el valproato.
• AINE Parenterales (Dexketoprofeno y Ketorolaco): Ambos han sido ascendidos a Nivel B. El dexketoprofeno (50 mg IV) ha demostrado ser altamente efectivo, incluso comparable a la metoclopramina. Una estrategia particularmente exitosa es la combinación de metoclopramida y dexketoprofeno, que resultó superior a cualquiera de los dos fármacos por separado. El ketorolaco (30-60 mg IV) mantiene su lugar como una herramienta confiable basada en evidencia consistente de Clase I y II que muestra su superioridad frente al valproato.
• Sumatriptán SC: Se mantiene en Nivel B (3-6 mg SC). Es altamente efectivo frente al placebo, logrando la libertad de dolor en el 51% de los casos a las dos horas (frente al 30,8% del placebo). No obstante, su inferioridad frente a la proclorperazina en el entorno de urgencias impide su ascenso al Nivel A. Se recomienda especialmente si el paciente consulta temprano en la crisis (dolor leve) y como opción para el hogar tras el alta.
• Bloqueos del Nervio Supraorbitario (SONB): Clasificados como Nivel B, se recomiendan preferentemente en combinación con los GONB para potenciar el efecto analgésico.

Uno de los puntos más enfáticos de la guía 2025 es la recomendación de Nivel A contra el uso de hidromorfona IV. La evidencia de Clase I es contundente: la hidromorfona es menos efectiva que la proclorperazina para el alivio del dolor agudo. Además, su uso se asocia con mayores tasas de eventos adversos como sedación y depresión respiratoria, una mayor frecuencia de visitas recurrentes al SU y el riesgo a largo plazo de desarrollar migraña crónica o cefalea por uso excesivo de medicación.

Por lo tanto, la hidromorfona NO debe ofrecerse bajo circunstancias normales en la guardia. De manera similar, la morfina IV recibió una calificación de Nivel C (May NOT offer), indicando que su uso debe evitarse casi por completo en favor de terapias más eficaces y seguras.

La dexametasona IV presenta una dualidad interesante en esta actualización. Para el alivio del dolor agudo inicial, los estudios muestran que no es superior a agentes como el valproato y, en algunos casos, es inferior al propofol. Por ello, para el tratamiento del ataque agudo propiamente dicho, su grado es Nivel C (May offer). No obstante, se reafirma la recomendación de Nivel B de la guía de 2016 para un objetivo distinto: prevenir la recurrencia de la cefalea tras el alta del SU.

Otras opciones de Nivel C incluyen el valproato IV (400-1000 mg), que ha demostrado ser posiblemente efectivo pero generalmente inferior a los antidopaminérgicos, y la clorpromazina IV, que a pesar de su eficacia se ve limitada por una alta tasa de efectos adversos como la hipotensión postural y la sedación profunda.

Varios tratamientos comunes carecen de evidencia suficiente o presentan resultados contradictorios en el entorno específico de urgencias, por lo que la AHS les asigna un Nivel U (sin recomendación).

• Eptinezumab IV: Aunque es un anticuerpo monoclonal eficaz para la prevención y ha mostrado beneficios en el tratamiento agudo en entornos ambulatorios (Clase I), aún no ha sido estudiado específicamente en una población típica de urgencias. Factores como el costo, el acceso y la necesidad de seguimiento limitan su uso generalizado en la guardia por ahora.
• Ketamina y Propofol: Ambos presentan evidencia incierta. Un estudio de Clase I sobre el propofol no mostró beneficio significativo sobre el placebo, y la ketamina mostró resultados negativos en un estudio de Clase II frente a placebo a los 30 minutos.
• Paracetamol IV: Sorprendentemente, se le asignó un Nivel C de "No ofrecer". Un estudio de Clase I no mostró beneficio sobre el placebo, y su eficacia fue inferior a la de los AINE parenterales en el entorno de crisis aguda.

La actualización 2025 subraya que el éxito en el manejo de la migraña en urgencias no solo depende de qué se administra, sino de cómo se mide la respuesta. La guía recomienda adoptar un tiempo de evaluación de 1 hora como estándar para medir la respuesta al tratamiento parenteral, dado que estos agentes tienen un inicio de acción rápido.

Asimismo, se hace un llamado a mejorar la formación técnica en bloqueos nerviosos, ya que su efectividad está directamente ligada a la pericia del profesional. El futuro del área apunta hacia la investigación de terapias combinadas y la implementación de algoritmos de tratamiento que reduzcan la disparidad en el cuidado y optimicen la estancia de los pacientes en los servicios de urgencias.