Metodologia para valorar y mejorar la calidad de la atencion cardiovascular

Introducción

Este documento tiene por objetivo mejorar la calidad de la atención médica de pacientes con enfermedades cardiovasculares. La fase inicial consistió en confeccionar guías de procedimiento médico con una cuidadosa revisión y síntesis de la evidencia disponible. Como estas guías abarcan muchas circunstancias potenciales, el médico deberá adaptarlas de acuerdo a su criterio y a cada paciente por separado. Estas recomendaciones se basan en la evidencia disponible.

Este trabajo describe la metodología con la cual la American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) Task Force on Performance Merasures perfecciona las medidas de rendimiento (MR). La aplicación de estas medidas está orientada a permitir una discusión transparente de la calidad del cuidado de la salud.
La realización y la puesta en práctica de estas medidas constan de 3 fases básicas: la construcción del grupo de medición, el registro de la posibilidad y confiabilidad de los datos recolectados y la cuantificación del desempeño de los médicos.

Fase I: establecer los grupos de medidas

Los sistemas de funcionamiento abarcan un conjunto de medidas que se dirigen a un grupo particular de pacientes. Este conjunto de medidas incluye 5 pasos consecutivos.

Paso 1: definir la población de estudio y el período de observación.

En general, la valoración de la calidad de la atención se refiere a una enfermedad en particular o a su tratamiento. De este modo, las MR están diseñadas para el registro de la atención de un grupo de pacientes y, por lo general, de un subgrupo de ellos con una determinada enfermedad. La exactitud con la cual se define la población de estudio es importante para asegurar la validez de esa calidad de medidas. Se reconocen 2 etapas importantes en las MR: el "período de atención" y el "período de observación" (tiempo durante el cual se acumulan los casos necesarios para obtener una adecuada información referente a la calidad). El tiempo seleccionado es importante tanto por el número de casos disponibles para realizar el análisis como por los aspectos específicos de la atención. Si el tiempo seleccionado es demasiado largo se pueden producir cambios en la tecnología y demoras en el análisis que limitarían la importancia de los datos reunidos.
  
Paso 2: identificar el área que abarca la atención médica

Dada la multiplicidad de áreas en las cuales se puede brindar atención médica es necesario definir con precisión qué campos se evaluarán para determinadas MR. Deben considerarse todos los aspectos del proceso de atención, incluir el diagnóstico, la estratificación de riesgo, el tratamiento, la adhesión y la reevaluación de los pacientes. El grupo encargado de la redacción puede determinar el número de etapas necesarias para brindar una atención óptima. Al crear un modelo conceptual de las áreas que abarcan la atención médica, los grupos redactores deben asegurarse de fomentar la aplicación de las medidas basadas en la evidencia.

Paso 3: revisar y resumir la bibliografía

El objetivo de este paso consiste en identificar un grupo de indicadores que mejoren la calidad. Esto se obtiene por el análisis de la bibliografía basada en la evidencia (por ejemplo, las guías) y las MR ya existentes dictadas por otras organizaciones.
Al revisar la bibliografía se deben considerar ciertos puntos importantes: el poder de la evidencia que apoya la inclusión de medidas, la importancia médica de los resultados asociados con la adhesión a las MR y la relación entre las características de funcionamiento y el resultado conseguido. La revisión de la bibliografía también deberá tener presente el costo de poner en práctica estas medidas. En la revisión se deben incluir las ACC/AHA Practice Guidelines referidas al tema.

El grupo redactor debe contar con las Clinical Practice Guidelines publicadas tanto por ACC/AHA como por otras organizaciones, revisar las recomendaciones de cada guía y determinar los aspectos importantes a considerar al preparar las MR.

Dentro de las indicaciones clase I y III del ACC/AHA se debe tener en cuenta el poder de la evidencia del proceso de la atención médica, la relación entre el cumplimiento de las MR y los resultados significativos en el aspecto clínico (se deben jerarquizar los aspectos de la atención relacionados con la evolución de la enfermedad tanto desde el punto de vista individual como social) y considerar la diferencia entre los resultados con las distinciones significativas tanto desde el punto de vista estadístico como desde el punto de vista clínico.
En general, se recomienda la revisión de las guías cada 1 o 2 años. Las MR avaladas por otros grupos constituyen una fuente importante de información potencial. Luego de la revisión total, el grupo redactor creará una tabla en donde se detallen las MR evaluadas y establecerá las medidas específicas para una población determinada.

Paso 4: definir y poner en funcionamiento las medidas potenciales

El grupo redactor debe poner en funcionamiento las áreas de calidad de la atención enumeradas en el paso 3. Esta es la tarea que más tiempo consume y la más difícil, dado que involucra el traslado de las recomendaciones a las medidas específicas. Para realizar este paso se recomienda definir 3 etapas:

a) Precisar el lapso durante el cual se evaluará cada medida

b) Establecer el denominador. Se refiere a la población de estudio que se elige para la valoración de cada medida. En este paso, el grupo redactor establece el origen de los datos recolectados e identifica las fuentes. En ocasiones, el denominador excluirá subgrupos dentro de la población y la extensión de la atención; y

c) Indicar el numerador (el subgrupo del denominador al cual se le ha aplicado la MR).

Paso 5: seleccionar las mediciones que se incluirán en el grupo de las medidas de rendimiento

Sobre la base de la información reunida, el grupo redactor estará en condiciones de elegir entre una variedad de medidas. Al seleccionar las medidas potenciales se deberá considerar la facilidad de interpretación, la justificación y la viabilidad de implementar cada medida.

Una determinación sistemática de la utilidad, especificidad y posibilidad de ejecución de las medidas puede realizarse a través de una encuesta de los miembros de los grupos redactores y del ACC/AHA Task Force on Perfomance Measures. Cuando los fondos disponibles lo permitan, se puede extender la encuesta a los médicos y a los sistemas de salud. Este sistema brinda una buena estrategia para determinar la aplicabilidad de las medidas antes de su publicación.

Después se realiza una amplia revisión de las MR, se invita a distintos expertos sobre el tema, a otras organizaciones, representantes del ACC Board of Trustees, a la AHA Scientific Advisory Committee y al público para revisar el grupo de medidas propuestas. El grupo redactor responde a todos los comentarios y se completan las medidas (fase I).

Al finalizar las fases II y III, el grupo redactor volverá a reunirse para revisar los resultados iniciales, analizar los inconvenientes y, si resulta necesario, redefinir las medidas. También se reunirá para actualizar las medidas cuando las guías del ACC/AHA se actualicen.

Fase II: determinar la viabilidad de las medidas

De acuerdo a la población de estudio, se debe tener en cuenta si se identificó en forma correcta la muestra y si los datos de cada miembro de la muestra se evaluaron en forma correcta. Durante este proceso de evaluación se determinarán la sensibilidad y especificidad de los procedimientos. Una vez identificada la muestra, la Task Force recomienda determinar la validez, confiabilidad e integridad de cada dato. Estos datos se pueden adquirir de diferentes formas, provenientes de la historia clínica, de una entrevista o encuesta, o a partir de datos administrativos.

Fase III: valoración del resultado conseguido

La Task Force recomienda que los investigadores decidan previamente el sistema de comunicación, el número y la amplitud de las mediciones que utilizarán. El ACC/AHA Task Force on Perfomance Measures propone que los médicos utilicen el grupo de medidas para mejorar el nivel de la atención. Es importante la asistencia de personal entrenado en estadística para la correcta valoración de los datos.

Conclusiones

La evaluación del funcionamiento clínico es una etapa necesaria para mejorar la calidad del cuidado de la salud. El ACC y la AHA se reunieron para tratar de mejorar la calidad de la atención a través del dictado del grupo de medidas de rendimiento.
Un punto que no se trató en este documento, no por ello menos importante, es la frecuencia de las mediciones que implica, por un lado, un equilibrio entre la rapidez en brindar una rápida información acerca del funcionamiento y, por otro, la necesidad de tener datos exactos. La cantidad de casos elegibles, la variación en el comportamiento clínico y los cambios anticipados a lo largo del tiempo afectan la "exactitud" de los datos.

El propósito de las publicaciones influencia mucho su frecuencia. Si los informes son sólo para uso médico, una mayor frecuencia de publicaciones es adecuada; por otro lado, si otras entidades revisarán esos informes, se necesita un mayor análisis estadístico y, por lo tanto, mayor intervalo entre las publicaciones.

Se espera que a través de la elaboración de esta forma de trabajo metodológico se produzcan nuevos grupos de medidas de rendimiento para la atención cardiovascular y que, por medio de su utilización, se obtenga una mejora en la calidad de la atención cardiovascular, concluyen los autores.