MASLD e MASH: Guia atualizado para profissionais de saúde

Globalmente, estima-se que aproximadamente um terço dos adultos apresente doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD), anteriormente conhecida como doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD). A forma progressiva da MASLD é a esteato-hepatite associada à disfunção metabólica (MASH), que era chamada de esteato-hepatite não alcoólica (NASH). Essa última é caracterizada por esteatose, balonização de hepatócitos e inflamação hepática.

A carga global da MASH tem aumentado em paralelo com a crescente prevalência da obesidade e de outros distúrbios metabólicos. A sua progressão é preocupante pois o fígado torna-se fibrótico, o que pode levar à cirrose, possível carcinoma hepatocelular (HCC) e, eventualmente, à necessidade de transplante de fígado.

Até recentemente, o tratamento da MASLD/MASH era limitado a intervenções no estilo de vida e ao tratamento médico de comorbidades como o diabetes tipo 2 (T2D) e a obesidade. No entanto, em 14 de março de 2024, o resmetirom, um agonista seletivo do receptor β do hormônio tireoidiano (THR-β agonista), tornou-se o primeiro medicamento aprovado pela US Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento de MASH não cirrótica com fibrose estágio 2 ou 3 (F2 ou F3).

O The Global NASH/MASH Council publicou um consenso global que condensa e simplifica as recomendações para o manejo da MASLD e MASH. As recomendações abordaram aspectos como triagem, estratificação de risco, intervenções no estilo de vida e tratamento farmacológico, incluindo o uso de medicamentos recém-aprovados como o resmetirom.

Com objetivo de fornecer aos profissionais de saúde um recurso claro e fácil de usar para melhorar o atendimento ao paciente, a equipe da IntraMed Brasil realizou um resumo do consenso. Leia abaixo:

Inicialmente, a prevalência de MASLD na população adulta global era citada em aproximadamente 25% nas primeiras diretrizes, no entanto, acredita-se que atualmente esse valor esteja em cerca de 38%. Para a MASH, a prevalência global foi estimada em aproximadamente 5,27% (variando de 5% a 7%).

É importante notar que, embora esses sejam valores médios, existem diferenças regionais significativas. Por exemplo, em uma diretriz da Associação Nacional Indiana para o Estudo do Fígado, a prevalência de MASLD foi estimada em 38% em adultos e 35% em crianças na Índia, com distinções notáveis entre áreas urbanas e rurais.

Para investigar a MASLD de alto risco, os pacientes devem apresentar, no mínimo, uma das três seguintes condições:

·       Presença de diabetes tipo 2;

·       Obesidade acompanhada por um ou mais fatores de risco cardiometabólico. Estes fatores incluem glicemia de jejum igual ou superior a 100 mg/dL (ou A1c igual ou superior a 5,7%), pressão arterial igual ou superior a 130/85 mm Hg (ou tratamento anti-hipertensivo específico), triglicerídeos plasmáticos iguais ou superiores a 150 mg/dL (ou tratamento para redução de lipídios), e/ou colesterol HDL plasmático inferior a 40 mg/dL para homens e 50 mg/dL para mulheres (ou tratamento para redução de lipídios);

·       Aumentos persistentes nos níveis de aminotransferases (AST ou ALT) por um período igual ou superior a seis meses, detectados por um mínimo de dois testes realizados com pelo menos quatro semanas de intervalo, após a exclusão de todas as outras causas de doença hepática.

Caso qualquer um desses três cenários clínicos estiveram presentes, a MASLD é altamente provável. Diretrizes anteriores sugeriram a confirmação da esteatose por ultrassom, entretanto, atualmente, não é mais recomendado.

Além disso, a avaliação deve incluir a exclusão do consumo excessivo de álcool e a distinção da doença hepática associada ao álcool (ALD). Esse consumo pode ser avaliado por meio de uma entrevista clínica utilizando a ferramenta Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) e/ou pelo biomarcador sanguíneo teste de fosfatidiletanol (PEth).

Além disso, é recomendado que na avaliação seja feito o rastreamento de comorbidades comuns, como diabetes tipo 2, dislipidemia, doenças cardiovasculares e doença renal, e a avaliação do risco cardiovascular. Outros diagnósticos, como para sarcopenia, hipotireoidismo, hipogonadismo, deficiência de hormônio do crescimento, síndrome dos ovários policísticos e apneia do sono, devem ser individualizadas.

Após o diagnóstico, é necessário determinar o risco dos desfechos adversos em pacientes com MASLD. A doença de alto risco é definida como MASLD com fibrose estágio ≥2 (F≥2), determinada por histologia ou por um teste não invasivo (NIT) validado.

O primeiro passo na investigação para a determinação de MASLD de alto risco é o cálculo do escore Fibrose-4 (FIB-4). Pacientes com pontuação abaixo de 1.3 (ou abaixo de 2.0 para aqueles com 65 anos ou mais) são consideradas de baixo risco para fibrose avançada ou desfechos adversos, e seu manejo deve continuar no ambiente de cuidados primários, com a recomendação de reavaliação a cada um a três anos, dependendo da presença de fatores de risco como o T2D.

Indivíduos com escores FIB-4 iguais ou superiores a 1.3 (ou ≥2.0 para aqueles com 65 anos ou mais) devem ser submetidos a NITs de segunda linha, como a elastografia transitória controlada por vibração (VCTE) para medir a rigidez hepática (LSM). Apenas pacientes com LSM ≥8 kPa são considerados em risco de fibrose avançada.

O tratamento da MASLD envolve uma série de estratégias, que incluem intervenções no estilo de vida, o manejo de comorbidades metabólicas e, mais recentemente, o uso de medicamentos específicos para MASH, além de recomendações preventivas.

Em termos de intervenções no estilo de vida, o objetivo principal é a redução do peso corporal. Uma perda de pelo menos 5% (ou 3% a 5% em indivíduos com IMC normal ou magro) é recomendada para reduzir a gordura hepática, enquanto de 7% a 10% visa diminuir a inflamação hepática, e de pelo menos 10% busca reduzir a fibrose. Para alcançar esses objetivos, é essencial adotar uma dieta saudável, como o padrão mediterrâneo. Além disso, aumentar a atividade física e diminuir o tempo sedentário também são cruciais. Outras recomendações importantes incluem parar de fumar e minimizar o consumo de álcool, especialmente para aqueles com doença hepática avançada.

O tratamento das comorbidades metabólicas é fundamental. Recomenda-se que os fatores de risco cardiometabólicos, como o diabetes tipo 2 (DT2) e a obesidade, sejam avaliados e tratados de acordo com as diretrizes específicas para essas condições. Embora não sejam terapias direcionadas à MASH, medicamentos como a pioglitazona, os inibidores de SGLT-2 e os inibidores de dipeptidil peptidase-4 podem ser considerados para o tratamento do DT2 em pacientes com ou sem MASH. No entanto, os agonistas do receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1RAs) são considerados os tratamentos preferenciais para T2D e/ou obesidade em indivíduos com MASH. A cirurgia bariátrica e metabólica pode ser considerada como parte do manejo da perda de peso, mas não é recomendada especificamente para o tratamento da MASH.

No que diz respeito ao tratamento medicamentoso específico para MASH, o resmetirom, um agonista seletivo do receptor β do hormônio tireoidiano (THR-β agonista), foi o primeiro fármaco aprovado pela FDA em 14 de março de 2024, para o tratamento de MASH não cirrótica com fibrose estágio 2 ou 3. É indicado para pacientes com MASH e fibrose F2-F3 na ausência de cirrose, com base em medidas de LSM por VCTE. O monitoramento do tratamento inclui avaliações de segurança (história, exame físico, níveis de ALT e AST) aos 3, 6 e 12 meses, e a sua eficácia deve ser avaliada após um ano, usando NITs. A falta de resposta da ALT após esse período não deve ser o único critério para avaliar a resposta ou interromper o tratamento.

As recomendações preventivas incluem o rastreamento de carcinoma hepatocelular (HCC). Em pacientes com MASLD e cirrose (F4), esse deve ser realizado a cada 6 meses por ultrassom, com ou sem a medição de alfa-fetoproteína (AFP). Para pacientes com MASH não cirrótica, a vigilância do HCC deve ser individualizada com base no perfil de risco do paciente, incluindo comorbidades como DT2 e obesidade, histórico familiar e marcadores de fibrose. Além disso, a vacinação contra hepatite A e hepatite B deve ser considerada para todas as pessoas com MASLD.

Em conclusão, a MASLD e MASH representam um desafio global de saúde, exacerbado pelo aumento da obesidade e distúrbios metabólicos. O manejo eficaz requer uma abordagem multifacetada, que engloba modificações no estilo de vida e tratamento de comorbidades, juntamente com o monitoramento contínuo para complicações como o carcinoma hepatocelular.

Os avanços recentes, como a aprovação do resmetirom, sinalizam um progresso importante no tratamento medicamentoso da MASH. A identificação de pacientes de alto risco e a estratificação cuidadosa através de ferramentas como o escore FIB-4 e VCTE são essenciais para orientar as intervenções terapêuticas. A combinação de prevenção, tratamento personalizado e monitoramento constante são cruciais para melhorar os resultados e a qualidade de vida dos pacientes afetados por MASLD e MASH.