Manifestaciones digestivas y hepatobiliares de HIV

El rol del patólogo en el diagnóstico de enfermedades relacionadas con el HIV en el tubo digestivo se ha ido incrementando junto con el desarrollo de la epidemia y lo ha puesto en el desafío del conocimiento diario de nuevas entidades asociadas a esta enfermedad, especialmente las infecciones oportunistas, que implican no sólo la identificación y reconocimiento de los agentes patógenos, sino las alteraciones particulares que presentan estos enfermos en cuanto a la respuesta inmune a nivel celular y tisular.

En lo que se refiere a patología esofágica, las dos principales lesiones encontradas habitualmente son la candidiasis y las úlceras de esófago.

Entre los años 1994-2002 se estudiaron, en la División Patología del Hospital Juan Fernández (GCBA), 352 biopsias endoscópicas del esófago en pacientes HIV + con sintomatología referida al tubo digestivo, las cuales mostraron en el 27% una candidiasis (96 biopsias) , mientras que 93 (26%) correspondían a lesiones ulceradas, 35 con Citomegalovirus (CMV) ( 9.5%), 13 con Herpes (3.5%), y una histoplasmosis, siendo las restantes consideradas idiopáticas (44%). Tres de estas lesiones se hallaban colonizadas en superficie por Actynomices. Se observaron sólo dos lesiones tumorales, correspondiendo a un sarcoma de Kaposi y a un linfoma.

La úlcera de esófago en sida exige una exhaustiva búsqueda del agente causal, ya que la ausencia del mismo amerita el diagnóstico de úlcera idiopática. Debe destacarse que las alteraciones por el herpes se observan sólo en el epitelio pavimentoso del esófago, mientras que el Citomegalovirus (CMV) se observa en las células endoteliales , fibroblastos y del músculo liso del corion mucoso o de la submucosa, de allí la importancia de tomar muestras de los bordes y el fondo de las úlceras esofágicas a fin de pesquisar ambos agentes virales.

En la patología del tubo digestivo asociada al SIDA, el estómago es uno de los órganos menos referido en las publicaciones del tema. En el Hospital Fernández, en el período 1994 ­2002 se estudiaron 346 biopsias endoscópicas de estómago. El patógeno más frecuentemente encontrado fue el Helicobacter pylori (107 bps.), y en menor medida infecciones oportunistas (9 cryptosporidium. 7 CMV, 2 cándidas, 1 strongyloides, 1 criptococo, 1 histoplasma, 1 micobacteria atípica). Observamos además 11 linfomas y 2 sarcomas de Kaposi. - Desde el inicio de la epidemia del SIDA, se observó que la prevalencia de la infección por Helicobacter pylori ( HP) en los pts HIV+ era baja . Esto fue atribuido al reiterado uso de antibióticos por enfermedades oportunistas y a un estado de hipocloridia que en ellos se detecta. En los últimos años, con el advenimiento del HAART (Highly Active Antirretroviral Therapy) y la mejora en el perfil inmunológico, se encuentra una prevalencia de Hp semejante a la población HIV negativa En un análisis reciente en el Hospital Fernandez, de 102 biopsias gástricas en pacientes HIV+ con sintomatología digestiva alta, en el período comprendido entre mayo de 2001 y abril de 2003, se observó una prevalencia de Helicobacter pylori del 41%. Los pacientes HIV+ con infección por Hp tuvieron un nivel de CD4 superior, y menos infecciones oportunistas que los pts HIV+ en los que no se detectó Hp.

El linfoma relacionado con SIDA: es comúnmente extranodal y el tracto gastrointestinal es el origen en cerca del 30% de los casos, estando el estómago (primaria o secundariamente) comprometido en el 25% de los casos. El diagnóstico histológico en biopsias endoscópicas suele ofrecer dificultades debido a la escasez de material, especialmente por la presencia de marcada necrosis y tiene una sensibilidad del 52 al 88%. Es necesario recomendar al endoscopista la toma de múltiples biopsias cuando se sospecha un linfoma, Son linfomas no-Hodking y en un 90% de los casos son monoclonales a Células B, Son agresivos y la mayoría de alto grado. Recientes trabajos postulan que un largo período de inmunodeficiencia y una estimulación prolongada de las células B se asociarían con un aumento en el riesgo de desarrollar un linfoma no-Hodking. 

* El presente material ha sido extraido del Libro de Resumenes del evento Manifestaciones digestivas y hepatobiliares de HIV/SIDA realizado el pasado el 13 de Noviembre en las Jornadas Organizadas conjuntamente por la Sociedad Argentina de Gastroenterología, Endoscopistas Digestivos de Buenos Aires y la , Sociedad Argentina de Infectología.