Manejo dos distúrbios do sono na doença de Parkinson

Os distúrbios do sono representam um grande fardo para os pacientes com doença de Parkinson (DP). Estão relacionados à diminuição da função cognitiva, aumento do risco de quedas e piora da qualidade de vida (QV). Além dos riscos à saúde, também podem trazer consequências socioeconômicas significativas.

Os distúrbios do sono têm sido cada vez mais considerados como um componente inerente do próprio processo degenerativo, associado à degeneração neuronal e ao depósito de α-sinucleína e tau. Além disso, a DP é caracterizada pela degeneração de neurônios da dopamina (DA). O sistema dopaminérgico desempenha um papel importante no ciclo sono-vigília. A DA nos gânglios da base promove o sono através dos receptores D2, enquanto o sistema dopaminérgico extra-GB promove a vigília através dos receptores D1 e D2.

Os distúrbios do sono mais citados na DP incluem insônia, síndrome das pernas inquietas (SPI), movimento rápido dos olhos (REM), distúrbios do comportamento do sono (DCS), sonolência excessiva diurna (SED) e distúrbios respiratórios do sono (DRS). Eles podem ocorrer um ou mais de cada vez e, às vezes, compartilhar o mesmo tratamento. Métodos comuns para sua detecção incluem histórico médico detalhado, questionários sobre a qualidade do sono e polissonografia.

O manejo dos distúrbios do sono na DP deve começar com a educação sobre higiene do sono e tratamentos não farmacológicos eficazes, além da otimização da terapia para a DP.

Embora muitos medicamentos tenham comprovado ter certos efeitos terapêuticos sobre os distúrbios do sono, os efeitos gerais na população com DP ainda estão longe de ser satisfatórios. Assim, é de vital importância escolher os tratamentos certos e a dosagem de medicamentos para diferentes tipos de distúrbios do sono.

Por isso, Taximaimaiti e colaboradores (2021) realizaram uma revisão sobre os distúrbios comuns do sono em pacientes com DP e listaram intervenções farmacológicas e não farmacológicas para aliviá-los e melhorar a qualidade do sono.

A insônia é o distúrbio do sono mais comum na DP. O subtipo mais comum é a fragmentação do sono. Estudos demonstraram que esse pode causar comprometimento cognitivo, especialmente nas funções executivas, incluindo déficits de atenção, fluência verbal fonêmica e memória de trabalho.

A insônia na DP é resultado de uma mistura de fatores. Pode ser parcialmente explicada por sintomas motores e não motores, depressão, efeito de medicamentos, disfunção autonômica e distúrbios regulatórios do sono-vigília.

Agonistas dopaminérgicos (por exemplo, cabergolina e pergolida), selegilina, rasagilina e entacapona foram relatados como tendo risco de induzir ou exacerbar a insônia. Outras drogas incluem inibidores seletivos da recaptação de serotonina (por exemplo, fluvoxamina, sertralina e fluoxetina), os inibidores da acetilcolinesterase (por exemplo, galantamina, donepezil e rivastigmina) e o inibidor da recaptação de serotonina-norepinefrina (venlafaxina). Mas o paradoxo é que alguns desses medicamentos também podem ser usados ​​para tratar a insônia ou outros tipos de distúrbios do sono.

O primeiro passo para controlar a insônia é avaliar se os medicamentos para a DP precisam de ajuste.

O uso de agonistas dopaminérgicos pode melhorar significativamente a qualidade subjetiva e objetiva do sono dos pacientes com DP. Estudos demonstraram que esses fármacos podem melhorar os sintomas motores e não motores da DP e permitir uma redução na dose de levodopa adjuvante, tornando-se uma opção para controlar a insônia.

Além disso, os agonistas da DA demonstraram ter um efeito dependente da dose; ou seja, as mais altas induzem vigília, enquanto as mais baixas reduzem a vigília e melhoram a qualidade do sono.

Doxepina, um antidepressivo tricíclico com antagonismo seletivo histaminérgico, melhora a qualidade subjetiva do sono, reduz a fadiga e melhora as pontuações do Montreal Cognitive Assessment. A quetiapina, um antipsicótico sedativo atípico, é utilizado nos sintomas psicóticos na DP. Estudos relataram que essas substâncias tratam outras comorbidades, como dor noturna, o que contribui a qualidade do sono.

Hipnóticos não benzodiazepínicos, como eszopiclona, ​​são fármacos amplamente utilizadas na insônia. Eles têm menores riscos de suprimir a respiração e não precisam de muito monitoramento especializado.

A melatonina também pode melhorar significativamente a qualidade subjetiva do sono. A agomelatina, um antidepressivo melatonérgico, demonstrou um potencial terapêutico considerável em pacientes com DP para problemas de sono e distúrbios de humor.

Os mecanismos patológicos da SPI não são totalmente compreendidos, mas acredita-se, que em pacientes com DP, os neurônios dopaminérgicos desempenhem um papel importante.

A SPI pode ser um efeito colateral de certos medicamentos, como alguns antidepressivos e neurolépticos.

A levodopa e agonistas dopaminérgicos são utilizados para aliviar a SPI na DP. O primeiro é o padrão ouro no tratamento e é bem tolerado. No entanto, em certos pacientes, pode apresentar um risco de agravamento da SPI.

Os agonistas dopaminérgicos são amplamente utilizados no tratamento da SPI. Recomenda-se a sua administração 2 a 3 horas antes de dormir. Dentre as opções farmacológicas, o pramipexol tem um risco maior de transtornos de controle de impulsos (TCI).

Ligantes α2δ como gabapentina e pregabalina também demonstraram eficazes na SPI idiopática. No entanto, como podem causar depressão e ganho de peso, os agonistas dopaminérgicos são geralmente considerados o tratamento inicial para a síndrome das pernas inquietas.

A cabergolina 2-3 mg/d tem uma boa evidência sobre a melhora dos sintomas da SPI noturna, mas considerando seus efeitos colaterais graves, como fibrose cardiopulmonar, não é atualmente utilizada na clínica.

Inúmeros estudos descobriram que DP e DCS compartilham patogênese comum, como dano crônico ao tecido neural e expressões aberrantes de microRNAs.

Pacientes com DP com DCS são mais suscetíveis a sintomas motores mais graves, disfunção autonômica, TCI e requerem doses mais altas de terapia com levodopa. Além disso, correm maior risco de sintomas não motores, incluindo constipação, alucinação, depressão e comprometimento cognitivo.

O clonazepam, um benzodiazepínico sedativo de ação prolongada, é a primeira linha de tratamento para DCS. O seu mecanismo específico na condição não está claro. A sua monoterapia mostrou-se ineficaz, por isso, a combinação com um ou vários agentes, como melatonina, carbamazepina e pramipexol foi relatada como benéfica.

A rotigotina é o único agonista dopaminérgico que mostrou melhora dos sintomas de DCS.

Drogas antipsicóticas como clozapina e quetiapina também são comprovadamente eficazes para pacientes com DCS, mas não há relatos em pacientes com DP.

A rivastigmina pode ser útil para DCS resistente aos tratamentos tradicionais, enquanto a memantina pode ser adequada para aqueles com DP com demência e DCS. Medicamentos a serem evitados ou reduzidos incluem inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), outros benzodiazepínicos, antidepressivos tricíclicos, barbitúricos e inibidores da monoamina oxidase.

A patologia da SED está relacionada à neurodegeneração e a alterações fora da substância negra, com imagens funcionais mostrando aumento da conectividade na rede de modo padrão posterior. Fatores de risco incluem idade avançada, sexo masculino, comprometimento motor avançado, alucinações, depressão, ansiedade e maior duração da doença; o comprometimento cognitivo também aumenta a probabilidade de SED.

Os tratamentos para SED incluem melatonina, ropinirol, modafinil, oxibato de sódio, metilfenidato e istradefilina. Os dois primeiros demonstraram reduzir a síndrome melhorando o sono noturno, enquanto o terceiro pode reduzir a SED e os ataques repentinos de sono sem alterar as medidas objetivas de sonolência.

O oxibato de sódio aumenta a qualidade do sono subjetiva e objetiva, mas pode afetar negativamente a respiração. Metilfenidato e istradefilina também podem melhorar a SED, com istradefilina aumentando o estado de alerta sem afetar negativamente o sono. A cafeína, no entanto, não mostrou benefícios significativos para a SED em pacientes com DP.

RDS engloba disfunções pulmonares obstrutivas e restritivas, incluindo apneia obstrutiva do sono (AOS), obstrução das vias aéreas superiores e apneia central do sono. A primeira, o tipo mais comum, envolve obstrução recorrente das vias aéreas superiores durante o sono e ocorre em 40-60% dos pacientes com DP, levando potencialmente a arritmias cardíacas, confusão noturna, SED, hipertensão refratária, problemas de memória e noctúria.

O tratamento primário para AOS na DP é a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), que melhora a qualidade do sono e reduz a sonolência diurna.

Poucos tratamentos farmacológicos demonstraram benefícios claros para RDS. Os agonistas dopaminérgicos têm um impacto ambíguo, potencialmente reduzindo a gravidade da RDS durante o sono REM, mas também aumentando o risco de RDS central. A levodopa pode melhorar a função diafragmática, mas acarreta um risco de discinesias diafragmáticas. Outras opções incluem terapia posicional, aparelhos de avanço mandibular e otimização da respiração nasal.

Educação sobre higiene do sono é o primeiro passo para gerenciar distúrbios do sono em pacientes com DP. Isso inclui manter padrões de sono regulares, aumentar a atividade ao ar livre durante o dia, diminuir a sonolência diurna e evitar o repouso prolongado na cama. Além disso, é importante que o paciente evita cafeína, álcool, chá ou nicotina pelo menos 4 horas antes de dormir.

Exercícios regulares também são recomendados para pacientes com DP para melhorar a qualidade subjetiva do sono. Os seus tipos devem ser adequados e agradáveis a cada paciente. As opções incluem exercícios aeróbicos, técnicas de relaxamento, terapia ocupacional, hidroterapia e caminhada.

A estimulação cerebral profunda (ECP) pode melhorar a qualidade do sono em pacientes com DP, afetando diretamente os circuitos cerebrais e resolvendo indiretamente problemas motores noturnos e reduzindo a medicação dopaminérgica.

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma opção de tratamento benéfica para distúrbios do sono na DP, normalmente envolvendo terapia de conversação de curto prazo (6 a 12 semanas) para ajudar os pacientes a identificar problemas e desenvolver comportamentos adaptativos. Ela combina educação sobre higiene do sono, controle de estímulos, treinamento de relaxamento e restrição do sono, geralmente realizada em um ambiente de grupo com feedback anual.

 A terapia de luz cronometrada e a terapia de luz brilhante são métodos comuns de TCC usados para restaurar os ciclos de sono-vigília e aumentar a secreção de melatonina.

O tratamento dos distúrbios do sono em pacientes com DP exige uma abordagem abrangente e personalizada. A revisão de Taximaimaiti e colaboradores (2021) destacou a importância de combinar intervenções farmacológicas e não farmacológicas, como educação sobre higiene do sono, exercícios, ECP e TCC, para aliviar os sintomas e melhorar o sono. É crucial que os médicos avaliem cuidadosamente cada paciente, ajustem as medicações e considerem tratamentos específicos para insônia, SPI, DCS, SED e RDS, minimizando os efeitos colaterais e garantindo um efeito estável e a longo prazo.