Manejo de pacientes con hemorragia digestiva alta

¿Permite la endoscopía temprana la reducción de la estadía hospitalaria?

El tiempo y lugar de realización de la endoscopía son puntos necesarios a discutir. Los diferentes investigadores la definieron temporalmente como la endoscopía realizada entre las 2, 6, 12 ó 24 horas de la presentación o de la admisión hospitalaria, pero hay que tener en cuenta que el tiempo desde la presentación hasta la consulta hospitalaria es variable en los diferentes pacientes.

Lee y col. demostraron que mientras mas temprana se realice la endoscopía mas posibilidades existen de encontrar estigmas de sangrado reciente. Una revisión sistemática reportó que la endoscopía temprana permitió disminuir el tiempo de estadía hospitalaria y a consecuencia de esto disminuir los costos, al permitir el alta segura. El estudio de mayor calidad metodológica considerado en esta revisión comparó la estrategia de endoscopía temprana realizada a las 2 horas de la presentación, y la admisión hospitalaria para pacientes clínicamente estables.

El grupo estudiado fue retenido en la guardia hasta que la endoscopía se realizaba. Los pacientes clínicamente estables sin estigmas de sangrado reciente fueron dados de alta. El grupo control fue hospitalizado y realizó la endoscopía entre las 24 y 48 horas. Esta estrategia permitió el manejo ambulatorio del 46% del grupo estudiado con la consecuente reducción del costo, atribuido principalmente a la disminución de la estadía hospitalaria (media de estadía 1 día contra dos días del grupo control). Ninguno de estos pacientes presentó complicaciones o se reinternó en los 30 días de seguimiento del estudio.

En dos estudios retrospectivos de diseño similar se demostró que en un hospital universitario? y en un hospital comunitario el 72% y el 75%, respectivamente, de los pacientes de bajo riesgo, realizan la endoscopía a las 24 horas de la admisión hospitalaria. A pesar de eso, el promedio de estadía fue de 2.6 y 3.3 días respectivamente. Los autores concluyen que existen factores adicionales además de la endoscopía, que influyen en el tiempo de estadía hospitalaria y en la consiguiente utilización de recursos.
La endoscopía es un componente necesario para estratificar el riesgo de los pacientes con HDA aguda. El tiempo de realización ideal requiere mas estudios, pero por ahora la endoscopía temprana permite el manejo ambulatorio seguro de los pacientes de bajo riesgo.   

¿Permite este manejo la reducción de los costos?

Las evidencias actuales sugieren que los pacientes de bajo riesgo pueden manejarse ambulatoriamente sin que esto signifique un aumento del riesgo. Sin embargo la mayoría de estos pacientes son admitidos en el hospital y frecuentemente en terapia intensiva, teniendo estadías prolongadas; resultando en una inapropiada utilización de los recursos.
El estudio con mayor número de pacientes determinó una reducción significativa del costo debido principalmente a la disminución del tiempo de estadía hospitalaria y del número de visitas no planeadas al médico. En el estudio de Cipolletta y col. los costos del manejo de los pacientes aleatorizados a manejo ambulatorio o alta temprana fueron significativamente menores.