Manejo de la Osteoporosis en pacientes con fractura de cadera

Los pacientes que sobreviven a una fractura de cadera (FC) presentan un riesgo aumentado de nuevas fracturas, a pesar de lo cual no existen suficientes lineamientos acerca del manejo de este tipo de situaciones. Por este motivo, expertos del nordeste de Inglaterra desarrollaron una serie de recomendaciones prácticas para tratar la osteoporosis en personas que han sufrido FC, que es la más importante junto con las fracturas vertebrales y de muñeca.
El riesgo de FC en el Reino Unido es del 14% en mujeres mayores de 50 años y del 3% en hombres de igual edad. La morbilidad secundaria es importante; entre el 25% y el 50% de los pacientes se vuelven dependientes, y en muchos casos se requiere la asistencia de enfermería o de la internación en instituciones de cuidados especiales.

Factores de riesgo
Además del descenso en la densidad mineral ósea (DMO), existen otros factores que predisponen a la FC. Tal es el caso del empleo de corticoides por vía oral, afecciones tiroideas, hipogonadismo, y situaciones que se vinculan con mayor riesgo de caídas (Parkinson, accidentes cerebrovasculares, demencia). Diversos estudios bioquímicos e histológicos sugieren que la deficiencia de vitamina D y la osteomalacia también constituyen factores de riesgo.

Tratamiento de pacientes con FC
Además de la fijación quirúrgica de la fractura, el tratamiento se completa con la rehabilitación, que puede ser la estándar o la llevada a cabo por un equipo multidisciplinario bajo la supervisión de un geriatra. Aunque una revisión reciente no estableció la existencia de diferencias significativas en los resultados obtenidos por un equipo multidisciplinario supervisado por un especialista en Geriatría y las medidas ortopédicas habituales, existe una tendencia a una menor mortalidad, reducción de los cuidados institucionales y deterioro del paciente cuando interviene un equipo especial. La rehabilitación acelerada, agregan los autores, resulta una medida eficaz desde el punto de vista de costos y beneficios, pero las medidas más adecuadas pueden variar en función de la disponibilidad local de recursos y las circunstancias propias de cada caso.
Como la desnutrición puede estar presente en sujetos internados con FC y está agravada por la respuesta catabólica a la injuria, la cirugía y las complicaciones posoperatorias, es necesario la evaluación nutricional en todos los pacientes con FC para identificar aquellos que podrían beneficiarse con aportes de diversos nutrientes. En dichas circunstancias, la suplementación de la dieta oral o el uso de alimentación enteral con sonda nasogástrica puede mejorar los resultados, acortar la internación y disminuir la mortalidad, sobre todo en sujetos que han adelgazado mucho.

Procedimientos de diagnóstico en pacientes con FC
El geriatra, como el médico a cargo de pacientes con FC, debe investigar las causas subyacentes a la caída que produjo la fractura, incluyendo la existencia de hipersensibilidad del seno carotídeo. También deben ser tenidas en cuenta las causas secundarias de osteoporosis (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, hipogonadismo), las cuales deberán ser tratadas.
El perfil de rutina de la calcemia y la fosfatemia permite indagar la existencia de osteomalacia, pero esas mediciones carecen de especificidad diagnóstica. Si bien las determinaciones de 25-hidroxivitamina D y de hormona paratiroidea pueden ser de utilidad, probablemente no sean necesarias si se planifica el aporte de vitamina D y del calcio.
Aunque el hipertiroidismo es un factor de riesgo de osteoporosis, en muchas ocasiones se asocia con el típico cuadro clínico de tirotoxicosis; por lo tanto, deberían practicarse las pruebas bioquímicas que lo confirmen o lo descarten una vez que el paciente se haya recuperado de su fractura.
Hasta el 50% de los ancianos con FC presentan hipogonadismo, lo cual puede obedecer en parte a alteraciones en la función del eje hipotálamo-pituitaria-gónadas, posterior a la fractura y la cirugía. Esta situación puede beneficiarse con el empleo de testosterona, que incrementa la masa ósea y muscular. No obstante, la decisión de utilizar este tipo de terapia hormonal debe ser sopesada frente a los riesgos de desarrollar cáncer de próstata o cardiopatías.
Las determinaciones de la densidad ósea mediante absorciometría dual por rayos X es el mejor método para evaluar el riesgo de fracturas, afirman los expertos, pero difícilmente sirva para modificar el tratamiento ya que la mayoría de los ancianos con FC poseen osteoporosis. Es muy útil, sin embargo, para el caso de jóvenes y para el monitoreo del tratamiento. En efecto, en individuos menores de 75 años es de suma utilidad determinar causas secundarias de osteoporosis para poder corregirlas, ya que además son los que poseen una expectativa de vida mayor.

Tratamiento de la osteoporosis en pacientes con FC
Todos los pacientes con FC deberían adoptar cambios del estilo de vida: alimentación saludable y con buen aporte de calcio, práctica de actividad física, consumo moderado de alcohol y de tabaco y exposición a la luz solar. La terapia de reemplazo hormonal ha probado brindar beneficios sobre la DMO en la columna lumbar y la cadera, por lo cual puede considerarse una terapia útil.
Los estudios que analizaron los efectos de los bisfosfonatos han incluido mujeres de hasta 75 años (en el caso del etidronato cíclico) y de hasta 85 años (en el del alendronato), sin que se registrara una reducción de los efectos en función de la edad avanzada. Si bien el Ensayo Intervencionista sobre Fracturas estableció una reducción en la incidencia de FC en mujeres con osteoporosis tratadas con alendronato, no existen estudios que examinen los efectos del fármaco en pacientes muy ancianas. En la actualidad, el risedronato ha demostrado también aumentar la DMO en la columna lumbar y el cuello femoral y disminuir la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres con osteoporosis.
La suplementación con calcio y vitamina D puede ser un tratamiento apropiado para ancianos con FC, los cuales tienden a padecer deficiencias vitamínicas y escasa exposición a la luz solar, sobre todo si se encuentran internados en instituciones geriátricas. En la actualidad, el Consejo de Investigaciones Médicas se encuentra realizando un estudio multicéntrico de prevención secundaria de fracturas osteoporóticas en ancianos y sus resultados informarán sobre la utilidad relativa de la vitamina D, combinada o no con calcio. Mientras tanto, parece prudente utilizar un aporte de por lo menos 1 g de calcio diario y 800 UI de vitamina D en caso de FC.

Reducción de las caídas
Los factores de riesgo de caídas pueden ser de naturaleza intrínseca (defectos de visión, padecimientos neurológicos, medicación) o extrínseca (alfombras, características del piso).
Las medidas destinadas a evitar las caídas, junto con otras intervenciones sobre el estado nutricional y la actividad física no han logrado, sin embargo, reducir la ocurrencia de fracturas, a pesar de lo cual no parece aconsejable descartarlas por completo, según lo indican los resultados de otras investigaciones aleatorizadas. Una alternativa a la prevención de las fracturas es disminuir el impacto de las caídas utilizando protectores externos de la cadera. Los dispositivos empleados en la actualidad son eficaces pero resultan voluminosos y poco confortables, por lo cual se encuentran en estudio otros más aceptables.
Manejo del paciente individual
Todos los pacientes deben ser objeto de medidas destinadas a prevenir las caídas y la disminución de la masa ósea. Los autores de la revisión establecen la existencia de 2 categorías de pacientes. La primera de ellas incluye a los más ancianos, más frágiles, muchos de los cuales se encuentran inmóviles o internados en instituciones de cuidados geriátricos. La expectativa de vida suele ser reducida y por lo tanto no tiene sentido efectuar estudios para descartar osteoporosis secundaria o solicitar determinaciones de la DMO. Estos pacientes pueden beneficiarse con el empleo de vitamina D y calcio, ya que probablemente presenten deficiencias de estos nutrientes.
La segunda categoría comprende a pacientes más jóvenes, con movilidad previa normal e independientes. Estos individuos pueden beneficiarse con medidas más activas, y la exclusión de la existencia de causas secundarias de osteoporosis; se puede considerar la realización de mediciones de la DMO para monitorear los resultados de la terapia. Las opciones terapéuticas dependen de la edad del enfermo y del estado cognitivo. Se incluyen entre los recursos posibles de implementación la terapia de reemplazo hormonal para las mujeres posmenopáusicas más jóvenes, la testosterona en hombres con hipogonadismo, bisfosfonatos y suplementación de vitamina D y calcio.