Manejo de la hernia hiatal con nuevas técnicas quirúrgicas

Dado que la hernia hiatal (HH) se observa frecuentemente durante los exámenes endoscópicos, con una prevalencia del 20 %, se considera una variante típica más que una condición patológica.

La HH es una afección prevalente en la que el estómago u otros órganos abdominales protruyen a través del hiato esofágico del diafragma hacia la cavidad torácica. Está estrechamente relacionada con la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y puede causar síntomas como acidez, regurgitación, disfagia y dolor torácico.

La HH se produce debido a la presión elevada dentro del abdomen, que provoca que el estómago y otros órganos abdominales protruyan hacia el mediastino. Los principales factores de riesgo para su desarrollo son el sobrepeso o la edad avanzada. Otros factores de riesgo incluyen embarazos múltiples, antecedentes de cirugía esofágica, gastrectomía parcial o total y trastornos específicos del sistema esquelético relacionados con descalcificación y degeneración ósea.

La clasificación anatómica de las HH comprende cuatro tipos.

1. El tipo I (deslizante) es la forma más común y se da por una debilidad en el ligamento frenoesofágico que permite que la unión gastroesofágica se hernie hacia la cavidad torácica, provocando que el cardias se desplace por encima del hiato diafragmático.
2. El tipo II (paraesofágica) ocurre cuando la unión gastroesofágica permanece en su lugar y otra parte del estómago protruye a través del hiato diafragmático hacia el tórax junto al esófago.
3. Las hernias tipo III son una combinación de los tipos I y II.
4. El tipo IV indica la hernia de un órgano intraabdominal, típicamente colon o intestino delgado, junto al estómago a través del hiato. Sin embargo, también puede afectarse bazo o páncreas.

Las guías americanas ofrecen recomendaciones específicas para cada tipo de HH. Según estas guías, la importancia de una HH tipo I reside en su asociación con la ERGE. Las guías de la Asociación Europea de Cirugía Endoscópica para el manejo de la ERGE recomiendan la cirugía antirreflujo laparoscópica para pacientes con mala calidad de vida, síntomas continuos y progresión a pesar del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP). Todos los pacientes sintomáticos con HH paraesofágicas (II, III y IV) deben someterse a reparación quirúrgica.

Se utilizan varias técnicas incluyendo cirugía abierta, laparoscopia (fundoplicatura de Nissen, de Toupet, de Dor), fundoplicatura transoral sin incisión (FTSI), aumento magnético del esfínter (AME) y otras. Algunos estudios sugieren resultados similares a los de la fundoplicatura de Nissen y Toupet con la hemifundoplicatura anterior de Dor como alternativa. La FTSI es un procedimiento endoscópico mínimamente invasivo diseñado para reposicionar el esófago distal por debajo del diafragma, estableciendo una zona de alta presión similar a la fundoplicatura quirúrgica, con menos alteraciones anatómicas, y que se realiza por vía oral sin incisiones quirúrgicas. La FTSI ofrece una opción para pacientes que no respondieron bien a los IBP o que desean evitar el uso prolongado de fármacos.

Recientemente, surgieron dos nuevas opciones de tratamiento para el manejo de la HH axial con ERGE. El sistema LINX utiliza perlas magnéticas para aumentar el esfínter esofágico y el sistema EndoStim emplea estimulación eléctrica para mejorar la función del esfínter esofágico inferior (EEI).

La reparación tradicional implica una incisión grande en el abdomen. Entre las ventajas está el acceso directo, permitiendo reparaciones más extensas, pero suele conllevar mayores riesgos que la laparoscopía, mayor morbilidad, hospitalización más prolongada y mayor dolor posoperatorio.

Durante este procedimiento, se reposiciona el estómago en la cavidad abdominal y se rodea la porción superior (fundus) alrededor del esófago inferior para formar un esfínter ajustado, previniendo así el reflujo ácido estomacal. En ocasiones, puede ser necesario colocar una sonda que se retirará después de unas semanas.

La laparoscopia proporciona mayor claridad para observar el hiato, permitiendo una disección precisa del esófago y el saco herniario bajo visualización directa. Ofrece ventajas sobre las reparaciones abiertas, como internaciones más cortas, menor dependencia de sondas, menor incomodidad y dolor postoperatorio, menores tasas de morbilidad y mejores resultados estéticos. Actualmente, es el método preferido.

La fundoplicatura consiste en envolver el fundus gástrico alrededor del esófago para crear una válvula unidireccional que permite el paso de los alimentos al estómago, pero previene el reflujo hacia el esófago. Mejora la calidad de vida posoperatoria y alivia los síntomas de la ERGE. Incluye varios abordajes: Nissen, Toupet y de Dor.

Fundoplicatura de Nissen o Posterior de 360°. Es la principal opción para tratar la ERGE en personas cuya respuesta a medicamentos es incompleta o tienen intolerancia y se destaca como procedimiento antirreflujo. Esta técnica quirúrgica consiste en envolver la parte superior del estómago (fundus) alrededor de la parte inferior del esófago. Esta envoltura corrige eficazmente el mal funcionamiento de la válvula al final del esófago. A diferencia de los medicamentos, que solo tratan parcialmente los síntomas de la ERGE, la cirugía ofrece una solución integral al detener el reflujo de enzimas digestivas y ácido. Además, si coexiste una HH, puede repararse simultáneamente con la fundoplicatura de Nissen. Sin embargo, sigue siendo infrautilizada, debido a la preocupación por posibles complicaciones a largo plazo, como retención de gases, dificultad para eructar o vomitar, y problemas anatómicos. La evidencia sugiere que se asocia con menores tasas de complicaciones, mortalidad y morbilidad.

Fundoplicatura de Toupet o Posterior de 270°. La fundoplicatura de Toupet ofrece una envoltura parcial (270°). El cirujano envuelve la parte superior del estómago alrededor de la parte inferior del esófago y la fija con suturas formando un mecanismo valvular que fortalece el EEI y detiene el reflujo gástrico hacia el esófago. Es eficaz para abordar los síntomas de la ERGE y preserva la capacidad de deglutir con mayor eficacia que otras técnicas. Diversos estudios demostraron que produce menos disfagia y distensión gaseosa posoperatoria comparada con la técnica de Nissen, especialmente en pacientes con motilidad esofágica deficiente. Esta técnica se utiliza con menor frecuencia que la fundoplicatura de Nissen. Las principales preocupaciones con la técnica de Toupet son la incertidumbre sobre su durabilidad a largo plazo y la persistencia de sus efectos. La fiabilidad y la precisión de los metanálisis que comparan Toupet con otras fundoplicaturas son limitadas.

Fundoplicatura de Dor o Anterior de 180°. La hemifundoplicatura anterior de Dor implica una envoltura parcial del estómago alrededor del esófago, pero difiere de Toupet en la dirección y extensión de la envoltura. Implica una envoltura de 180 grados y consiste en envolver el fundus del estómago alrededor de la cara anterior del esófago. Los estudios sugieren mayor probabilidad de síntomas de reflujo recurrentes con esta técnica.

La elección entre la fundoplicatura de Dor y la de Toupet depende de la preferencia del cirujano, de su experiencia y de factores del paciente.

Es un procedimiento endoscópico para reposicionar el esófago distal en una posición subdiafragmática dentro del estómago. Su objetivo es crear una zona de alta presión que simule los efectos funcionales y anatómicos de la fundoplicatura quirúrgica, y minimizar los cambios en la anatomía de la unión gastroesofágica, el fundus y el hiato diafragmático.

A diferencia de las cirugías tradicionales abiertas o laparoscópicas, no requiere incisiones, lo que potencialmente permite una recuperación más rápida y menos dolorosa. Se observó que en 2020 la FTSI se utilizó con mayor frecuencia que la fundoplicatura de Nissen.

Esta técnica quirúrgica, también conocida como aumento magnético del esfínter (MSA), consiste en la colocación de un anillo magnético pequeño y flexible alrededor del esófago inferior para prevenir el reflujo del contenido estomacal hacia el esófago. El dispositivo LINX se abre para permitir el descenso de alimentos y líquidos y luego se cierra para evitar el ascenso del contenido estomacal fortaleciendo el esfínter y reduciendo los síntomas de reflujo.

Esto preserva la anatomía gástrica y mejora las defensas naturales contra el reflujo, con la ventaja adicional de la reversibilidad. Es un procedimiento ambulatorio y mínimamente invasivo.

El MSA (LINX) es más costoso que las técnicas tradicionales, pero ofrece ventajas, preservando funciones esofágicas como la deglución, los eructos y el vómito, con menor riesgo de complicaciones. Los estudios indican que LINX produce un alivio significativo de los síntomas, recuperación más rápida y una mejor calidad de vida con menos complicaciones a largo plazo. 

El manejo de la HH evolucionó en la última década, gracias a los avances en las modalidades de diagnóstico y tratamiento. La manometría de alta resolución mejoró la precisión en la detección y evaluación de las HH.

Las opciones de tratamiento incluyen diversas técnicas quirúrgicas, laparoscópicas, y métodos innovadores como la cirugía asistida por robot. Si bien la fundoplicatura laparoscópica de Nissen sigue siendo el tratamiento de referencia para la ERGE asociada a la HH, procedimientos alternativos como las fundoplicaturas de Toupet y Dor ofrecen opciones viables.

La integración de la FTSI y la aparición del sistema LINX amplían las opciones terapéuticas. La elección del tratamiento debe ser individualizada para garantizar un manejo óptimo de la HH.

Resumen objetivo: Dra. María José Chiolo