Manejo de la hemoptisis potencialmente mortal

Se estima que entre el 5 % y el 14 % de los pacientes que presentan hemoptisis tendrán una hemoptisis potencialmente mortal. La hemoptisis potencialmente mortal, también llamada hemoptisis masiva, se ha definido de forma variable. No hay consenso, pero en general, las tasas de sangrado >100 ml/h o los volúmenes totales >500 ml en 24h se consideran hemoptisis potencialmente mortal.

Según el estado cardiopulmonar subyacente del paciente, volúmenes menores (50 ml) de hemoptisis pueden ser potencialmente mortales.

La tasa de mortalidad informada para la hemoptisis potencialmente mortal está entre el 9 % y el 38 %. Varios factores predicen un mal pronóstico en pacientes que experimentan hemoptisis potencialmente mortal: tasa rápida de sangrado (al menos 100 ml en 24 horas), aspiración de sangre en el pulmón contralateral o sangrado potencialmente mortal que requiere ventilación de un solo pulmón.

Las causas más comunes de hemoptisis potencialmente mortal incluyen:

• Bronquiectasias infecciosas y no infecciosas.
• Carcinoma broncogénico.
• Infecciones pulmonares, como la tuberculosis (TB).
• Micetomas.
• Neumonía necrotizante.
• Hemoptisis criptogénica.

La circulación arterial bronquial de alta presión es la fuente de hemoptisis en el 90 % de los casos. Las arterias bronquiales anómalas (las que surgen fuera del área entre las vértebras T5 y T6) pueden surgir del arco aórtico, la arteria subclavia, el tronco braquiocefálico, las arterias intercostales, el tronco tirocervical y costocervical, la arteria mamaria interna, la arteria pericardiofrénica y la arteria frénica inferior, la aorta abdominal y las arterias coronarias (prevalencia informada del 8 % al 35 %).

Las arterias bronquiales, sujetas a la presión arterial sistémica, se alteran en enfermedades pulmonares infecciosas o inflamatorias crónicas, lo que conduce a un mayor riesgo de sangrado. La infección y la inflamación crónicas o recurrentes hacen que las arterias bronquiales se dilaten y se vuelvan tortuosas.

Con la infección o la inflamación, las anastomosis vasculares normales entre las arterias bronquiales y los vasos pulmonares se vuelven más prominentes, lo que conduce a un mayor flujo sanguíneo a través de las arterias bronquiales dilatadas. Además, los vasos nuevos y colaterales tienen paredes delgadas y son propensos a romperse.

Otras fuentes vasculares de hemoptisis incluyen las colaterales sistémicas no bronquiales que se reclutan secundariamente a la inflamación pulmonar crónica. Las arterias sistémicas no bronquiales son la fuente de sangrado en el 5 % de los casos.

En aproximadamente el 5 % de los casos, las arterias pulmonares son la fuente de hemoptisis (ejemplo, ruptura de un aneurisma de Rasmussen, que deriva de la circulación arterial pulmonar). En raras ocasiones, la aorta (aneurisma aórtico roto o fístula aortobronquial) y las venas bronquiales y pulmonares pueden provocar hemoptisis.

No se ha determinado el enfoque diagnóstico óptimo para la hemoptisis potencialmente mortal. La radiografía de tórax (RXT), la TC y la broncoscopia son las modalidades más utilizadas para localizar el sitio de sangrado y se utilizan solas o en combinación según la práctica institucional y la disponibilidad y la estabilidad del paciente.

Revel y col. informaron que la RXT identificó el sitio de sangrado en el 46 % de los casos de hemoptisis potencialmente mortal y la causa subyacente del sangrado en el 35 %. Los estudios sugieren que la TC es superior a la RXT para detectar el sitio de sangrado en hemoptisis potencialmente mortal, con una localización correcta en el 70-88,5 % de los casos.

Sin embargo, las técnicas de diagnóstico por imagen pueden no permitir la localización del sitio de sangrado en pacientes con enfermedad pulmonar bilateral preexistente o aspiración de sangre en segmentos no sangrantes. Además, la TC puede no ser práctica en un paciente inestable.

La broncoscopia flexible es un procedimiento de diagnóstico útil en situaciones en las que es necesaria la localización del lado del sangrado y el paciente está demasiado inestable para someterse a estudios de imagen. La broncoscopia puede desempeñar un rol fundamental en lo que respecta a la localización del sitio anatómico del sangrado, la limpieza de las vías respiratorias de sangre para mantener una oxigenación y ventilación adecuadas y proporcionar al radiólogo intervencionista información anatómica.

Si bien la TC parece tener el mayor rendimiento diagnóstico para la hemoptisis potencialmente mortal, la broncoscopia con fibra óptica sigue siendo invaluable para los pacientes que necesitan control de las vías respiratorias y en pacientes con enfermedad pulmonar bilateral. En algunos casos, la combinación de broncoscopia y TC puede ser más eficaz que cualquiera de ellas por separado.

No existen guías sobre cuál es la mejor manera de manejar la hemoptisis potencialmente mortal. Se requiere un enfoque sistemático y multidisciplinario para el manejo de la hemoptisis potencialmente mortal.

El manejo inicial debe centrarse en el control de las vías respiratorias, la reanimación con volumen (si es necesario) y la corrección de cualquier trastorno hemorrágico. Deben ser tratados en un entorno de cuidados intensivos. La posición del paciente puede utilizarse para minimizar la aspiración de sangre hacia el pulmón no afectado hasta que se logre el control de las vías respiratorias.

Si se conoce el sitio del sangrado, el paciente debe colocarse en decúbito lateral con el lado sangrante hacia abajo. En hemoptisis que no ponen en peligro la vida, algunos estudios han informado una disminución de la hemoptisis y de la necesidad de procedimientos intervencionistas con ácido tranexámico nebulizado e intravenoso, un agente antifibrinolítico sintético.

La intubación para el control de las vías respiratorias suele ser necesaria en hemoptisis que ponen en peligro la vida. Se puede realizar una intubación unilateral de uno de los bronquios principales para proteger el pulmón no sangrante de la aspiración. Si bien la intubación unilateral no permite intervenciones broncoscópicas en el pulmón sangrante, puede permitir una oxigenación y ventilación efectivas mientras se esperan las estrategias de tratamiento definitivas. Es importante señalar que una intubación del bronquio principal derecho conlleva el riesgo de oclusión del lóbulo superior derecho con atelectasia posterior.

El uso de un tubo endotraqueal de doble luz puede proporcionar ventilación de un solo pulmón y aislamiento del lado sangrante. Sin embargo, no se recomienda para el tratamiento rutinario de la hemoptisis, ya que requiere personal altamente experimentado, a menudo es difícil de colocar y los pequeños diámetros internos de las ramas bronquiales y traqueales pueden obstruirse con sangre o coágulos.

La broncoscopia flexible puede ayudar a despejar las vías respiratorias de sangre para mantener una ventilación adecuada. Las técnicas terapéuticas para intentar la hemostasia a través del broncoscopio incluyen lavado con solución salina fría, instilación local de agentes vasoconstrictores tópicos (epinefrina) y bloqueadores de balón. Las técnicas broncoscópicas más especializadas para el control temporal del sangrado incluyen taponamiento con stent endobronquial, taponamiento con balón, malla de celulosa tópica o pegamento biocompatible.

Angiografía y embolización iniciales. La angiografía es tanto diagnóstica como terapéutica. El tratamiento de primera línea para la hemoptisis potencialmente mortal es generalmente la embolización de la arteria bronquial (EAB) a través del abordaje transfemoral. La localización angiográfica del sitio de sangrado puede ser técnicamente desafiante; por lo tanto, es valiosa la TC de tórax o la broncoscopia previas al procedimiento para ayudar a localizar el sitio de sangrado. La embolización reduce la presión en los vasos arteriales hipertróficos anormales que irrigan el área del pulmón enfermo, disminuyendo así el riesgo de sangrado. Las arterias bronquiales anómalas, así como las arterias sistémicas no bronquiales que irrigan la anomalía parenquimatosa, se pueden visualizar en un aortograma torácico inicial en la mayoría de los pacientes. Luego se realiza un cateterismo de la arteria bronquial con inyecciones angiográficas de diagnóstico selectivas en la circulación arterial que alberga el vaso sangrante.

Los hallazgos en la angiografía que justifican una EAB incluyen arterias agrandadas o tortuosas, extravasación activa de contraste e hipervascularidad. Estos hallazgos son más comunes en el sangrado debido a inflamación pulmonar crónica en comparación con las neoplasias malignas. La determinación de qué arterias embolizar debe basarse en una combinación de TC (ejemplo, arteria bronquial mayor de 2 mm en la TC), ubicación broncoscópica del sangrado (cuando corresponda) y hallazgos angiográficos anteriores. Una vez que se identifica el vaso sangrante durante la angiografía, se realiza una embolización arterial superselectiva, la mayoría de las veces solamente con agentes embólicos de micropartículas (ejemplo, partículas de alcohol polivinílico (APV) o microesferas de gelatina trisacrílica). Las técnicas superselectivas permiten la cateterización de arterias más pequeñas, distales y tortuosas.

Si el radiólogo intervencionista no puede localizar el sitio del sangrado en la circulación bronquial, deben evaluarse las circulaciones sistémicas no bronquiales y pulmonares secuencialmente para detectar sangrado. Los estudios sugieren que la búsqueda sistemática de colaterales sistémicas no bronquiales reduce las tasas de recurrencia y conduce a un mejor control general de la hemoptisis. Por lo tanto, muchos radiólogos intervencionistas recomiendan buscar activamente y embolizar tantas colaterales sistémicas no bronquiales como sea posible en el primer procedimiento de EAB para disminuir las tasas de recurrencia.

Complicaciones. La complicación más común de la EAB es el dolor torácico autolimitado que ocurre en el 1,4-34,5 % de los pacientes. La disfagia transitoria puede ocurrir en hasta el 30 % de los procedimientos y suele resolver por sí sola. Otras complicaciones incluyen hematoma inguinal, disección subintimal o perforación de las arterias por el alambre guía, ceguera cortical causada por embolización de la corteza occipital, estenosis bronquial, necrosis, fístula broncoesofágica, infarto pulmonar y colitis isquémica. La complicación más grave es la embolización no intencionada de la arteria espinal que conduce a paraparesia o paraplejía transitoria o persistente.

Resangrado después de la terapia de embolización. El éxito clínico inmediato de la EAB (definida como el cese del sangrado dentro de las 24 h posteriores a la EAB o dentro de la misma admisión) es del 70 % al 99 %. La tasa de recurrencia de hemoptisis (hemoptisis significativa que ocurre después del alta, que requiere admisión hospitalaria, tratamiento médico o intervención repetida) después de la EAB está en el rango del 9,8 % al 57,5 %, con un tiempo medio hasta el sangrado recurrente de entre 6 meses y 1 año.

Las características angiográficas asociadas con altas tasas de recurrencia incluyen:

(1) presencia de colaterales sistémicas no bronquiales,

(2) derivación broncopulmonar y

(3) embolización inicial incompleta.

La recurrencia del sangrado dentro de las 2 semanas posteriores a la embolización de la arteria bronquial generalmente se debe a una embolización incompleta, debido a la falta de una búsqueda completa de todos los vasos ofensivos o la incapacidad de embolizar todas las arterias, incluidas las colaterales arteriales sistémicas no bronquiales. El segundo pico de recurrencia del sangrado es de 1 a 2 años después de la embolización inicial.

Los procesos que contribuyen al sangrado recurrente incluyen la recanalización del vaso embolizado, el suministro arterial sistémico no bronquial o la progresión de la enfermedad pulmonar subyacente causal. Además, ciertas enfermedades, como la sarcoidosis, el aspergiloma y las secuelas de tuberculosis, conllevan un alto riesgo de hemorragia recurrente.

Varios estudios informan una alta tasa de recurrencia del sangrado después de la EAB en pacientes con aspergilomas, fibrosis quística y tuberculosis. La hemoptisis potencialmente mortal en pacientes con aspergilomas se ha asociado con una tasa de mortalidad del 25-30 %. La mayoría de los pacientes con aspergilomas volverán a sangrar con el tiempo si no se los trata quirúrgicamente.

Por lo tanto, la EAB es una estrategia de tratamiento temporal para la hemoptisis potencialmente mortal en dichos pacientes. En pacientes con fibrosis quística, el resangrado ocurre en aproximadamente el 30 % al 40 % de los casos. La tuberculosis y sus secuelas aumentan el riesgo de hemoptisis potencialmente mortal recurrente después de la EAB. La reactivación de la tuberculosis y la tuberculosis resistente a múltiples fármacos (RMD) se consideran factores de riesgo de sangrado recurrente.

La embolización repetida es un enfoque de tratamiento adecuado para la hemoptisis recurrente de todas las etiologías.

Las técnicas endoluminales más definitivas pueden ser útiles cuando la fuente del sangrado es endobronquial, cuando la fuente no es susceptible de EAB o cuando falló la EAB. Las posibles técnicas incluyen terapias láser locales o coagulación con plasma de argón de la mucosa sangrante. La terapia con láser broncoscópico no se puede utilizar en pacientes que requieren una fracción de oxígeno inspirado (FIO2) >0,40 por el riesgo de incendio de la vía respiratoria.

Algunas técnicas tienen un inicio de acción retardado y son más útiles para prevenir futuras hemorragias. Por ejemplo, la crioterapia y la braquiterapia no tienen ningún papel en el tratamiento de la hemoptisis potencialmente mortal, debido a su inicio de efecto retardado.

La broncoscopia rígida puede ser más segura y eficiente que la broncoscopia flexible para controlar la hemoptisis potencialmente mortal; sin embargo, la disponibilidad varía de una institución a otra. La broncoscopia rígida permite una succión más eficiente de los coágulos de sangre, lo que conduce a una mejor visualización de las vías respiratorias. Los bloqueadores bronquiales se pueden utilizar a través de la broncoscopia rígida o flexible para taponar los sitios de sangrado y evitar el derrame de sangre en el pulmón que no sangra. También pueden lograr una ventilación estable de un solo pulmón hasta que se ofrezca un tratamiento definitivo.

Las terapias endoscópicas, como el láser, la electrocauterización y la coagulación con plasma de argón, se pueden realizar de manera segura a través de un broncoscopio rígido para controlar el sangrado de las lesiones endobronquiales visualizadas.

Debido a la disponibilidad de técnicas de embolización endovascular seguras y efectivas, la EAB ha reemplazado en gran medida a la cirugía de emergencia para el tratamiento de la hemoptisis potencialmente mortal. La intervención quirúrgica de emergencia se reserva para lesiones traumáticas del tórax, ruptura iatrogénica de la arteria pulmonar o hemorragia de la arteria pulmonar en el contexto de un tumor pulmonar resecable.

Las indicaciones específicas para la intervención quirúrgica en el contexto de una hemoptisis potencialmente mortal incluyen:

• El fracaso técnico del procedimiento de EAB.
• Hemoptisis recurrente a pesar de múltiples intervenciones de EAB.
• Tratamiento médico máximo.
• Circunstancias potencialmente mortales durante el episodio de hemoptisis que no permiten la realización segura de un procedimiento radiológico intervencionista.  

La evaluación diagnóstica de pacientes con hemoptisis potencialmente mortal sigue centrada en la localización del sitio de sangrado y la causa subyacente, que se puede realizar rápidamente con TC en pacientes que tienen oxigenación y ventilación adecuadas y son hemodinámicamente estables.

La broncoscopia sigue siendo invaluable para los pacientes que necesitan control de las vías respiratorias y aquellos en quienes las imágenes de TC no pueden localizar el sitio de sangrado.

La disponibilidad más extendida de la EAB ha conducido a un cambio en el tratamiento de la hemoptisis potencialmente mortal. La EAB, en lugar de la resección quirúrgica, se ha convertido en la intervención principal para controlar el sangrado en el contexto agudo.

El sangrado recurrente después de la EAB sigue siendo alto. La repetición de la EAB, a menudo varias veces, es apropiada para todas las etiologías de sangrado recurrente. Los pacientes, especialmente aquellos con aspergilomas y ciertos pacientes con tuberculosis con alto riesgo de resangrado, deben ser evaluados para una intervención quirúrgica electiva después del alta hospitalaria.