Manejo contraceptivo em pacientes com IMC elevado

A compreensão da relação entre a contracepção e o peso corporal é um componente fundamental na prática clínica, uma vez que tanto o tamanho quanto o peso corporal podem influenciar na fertilidade e na eficácia de determinados métodos contraceptivos. No entanto, as evidências indicaram que, historicamente, essa associação não foi aplicada dentro de um contexto centrado na paciente, o que resultou em lacunas no aconselhamento e necessidades de saúde não atendidas para indivíduos com pesos corporais elevados.  Por isso, com objetivo de fornecer equidade no cuidado contraceptivo para pacientes de todos os pesos, Zwayne e colaboradores (2025) revisaram as diretrizes de 2009 da Society of Family Planning sobre as considerações contraceptivas em mulheres com obesidade.

As diretrizes reforçaram que os profissionais de saúde devem oferecer um cuidado contraceptivo imparcial e centrado na paciente, o que inclui o aconselhamento sobre o risco de gravidez baseado nas práticas sexuais, independentemente do peso ou tamanho corporal. Embora um índice de massa corporal (IMC) de 30 kg/m² ou superior seja um fator de risco conhecido para a redução da fertilidade devido a disfunções ovulatórias e condições como a síndrome dos ovários policísticos (SOP), a maioria das pacientes nesta categoria mantém a ovulação regular e, portanto, permanece em risco de gestação. Dados indicaram que pessoas com IMC elevado têm menor probabilidade de utilizar métodos contraceptivos e enfrentam taxas mais altas de gravidez não planejada, embora as causas exatas dessas disparidades ainda não sejam totalmente compreendidas. É fundamental ressaltar que nenhum método contraceptivo é absolutamente contraindicado com base apenas no peso, e a gama completa de opções deve ser oferecida por meio de um processo de decisão compartilhada.

Quanto à ação dos métodos, as evidências sugeriram que a eficácia dos contraceptivos orais é provavelmente a mesma em indivíduos de qualquer IMC, embora alguns estudos apontem para uma redução mínima e conflitante em relação a certas formulações combinadas. Além disso, o uso de contraceptivos hormonais combinados (CHC) em indivíduos com IMC ≥ 30 kg/m² aumentou o risco de tromboembolismo venoso (TEV), sendo o peso um fator de risco independente. Contudo, este risco permaneceu significativamente menor do que o observado durante o período gestacional. Já as pílulas apenas de progestagênio (POPs) foram consideradas seguras e eficazes para essa população.

Em relação aos métodos não orais, o adesivo transdérmico apresenta rótulos de contraindicação ou alertas de eficácia reduzida e maior risco de TEV para IMCs elevados (> 90 kg), enquanto os anéis vaginais e os implantes de etonogestrel demonstraram perfis de segurança e eficácia consistentes. O DIU de levonorgestrel (LNG), especificamente, não apresentou diferenças de eficácia por peso e ofereceu o benefício adicional de proteção endometrial contra hiperplasia e câncer, condições cujos riscos são aumentados pela obesidade.

Há evidências de que o acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) possa aumentar o risco de TEV, independentemente do peso corporal. No entanto, o risco do tromboembolismo venoso é multifatorial, portanto, os médicos devem alertar sobre esse risco, principalmente em pacientes com outros fatores, como predisposição genética para trombose, diabetes, idade avançada, dislipidemia e tabagismo. Por fim, a eficácia da contracepção de emergência oral parece diminuir com o aumento do peso corporal.

A preocupação com a mudança de peso é uma das principais razões para a descontinuação ou não iniciação de métodos contraceptivos. No entanto, os dados disponíveis não sustentam um ganho de peso clinicamente significativo associado à maioria dos métodos, exceto pelo DMPA. Na maior parte dos casos, o ganho de peso observado (cerca de 1 kg por ano) reflete tendências naturais do envelhecimento e fatores genéticos ou de estilo de vida, e não o uso do medicamento em si.

Por fim, o comitê destacou a importância de aconselhar pacientes sobre o impacto das abordagens de manejo de peso na eficácia contraceptiva. Diversas organizações profissionais recomendam evitar a gravidez por 12 a 18 meses após a cirurgia bariátrica. Cirurgias malabsortivas, como o bypass gástrico, podem comprometer a absorção de métodos orais, sendo recomendado considerar opções não orais nesses casos. Recentemente, o uso de agonistas dos peptídeos semelhantes ao glucagon-1 (GLP-1), como semaglutida e tirzepatida, trouxe novas considerações: devido ao retardamento do esvaziamento gástrico, a absorção de contraceptivos orais pode ser alterada, especialmente no início do tratamento ou em aumentos de dose da tirzepatida. Além disso, essas medicações podem restaurar a regularidade menstrual e aumentar a fertilidade espontânea em pacientes com SOP, o que torna o aconselhamento contraceptivo ainda mais essencial.

É importante ressaltar que há uma carência de dados para pacientes com obesidade, principalmente, entre aquelas com IMC acima de 40 kg/m². Por isso, é essencial que sejam incluídas em novos estudos clínicos para melhorar as orientações de prática clínica. Além disso, considerando que a preocupação com o ganho de peso é uma barreira significativa tanto para o início quanto para a manutenção do uso de métodos contraceptivos, os autores reforçaram a necessidade de estudos mais robustos que analisem a associação entre diferentes métodos e mudanças ponderais no peso.

Por fim, o impacto das abordagens modernas de manejo de peso, como a cirurgia bariátrica e as terapias baseadas em agonistas de GLP-1, sobre a eficácia contraceptiva ainda não foi totalmente elucidado. Há uma demanda por mais estudos que avaliem tanto os métodos orais quanto os não orais nessas populações, além de investigar como essas intervenções podem restaurar a regularidade menstrual e aumentar a fertilidade espontânea.

Em conclusão, as diretrizes reforçaram que o cuidado contraceptivo deve ser centrado na paciente e livre de estigmas, garantindo que o peso ou tamanho corporal não sejam barreiras para o acesso à gama completa de métodos disponíveis. Embora o peso possa influenciar a eficácia de certas opções e aumentar o risco de TEV, nenhum método é absolutamente contraindicado apenas com base no IMC. Portanto, é essencial que os profissionais adotem uma tomada de decisão compartilhada, utilizem linguagem inclusiva e forneçam orientações precisas sobre o impacto de novas terapias de manejo de peso, como os agonistas de GLP-1 e cirurgias bariátricas, para assegurar resultados de saúde reprodutiva equitativos.