Atualização 2025 no tratamento da doença de Alzheimer

Diante do envelhecimento populacional e do aumento da prevalência da doença de Alzheimer (DA), os Estados Unidos estabeleceram, em 2011, um plano nacional com o objetivo de desenvolver novos tratamentos eficazes até o ano de 2025. A Lei do Projeto Nacional sobre Alzheimer resultou em políticas voltadas à educação, estratégias de prestação de cuidados e pesquisas da DA e outras demências.

Em 2016, avanços tecnológicos e científicos reforçaram a meta de alcançar terapias efetivas em uma década. Em 2025, esse objetivo pode ser considerado alcançado, ainda que com algumas ressalvas. O artigo de Wu e Fuh (2025) apresentou o contexto dessa evolução e destacou evidências científicas passíveis de aplicação clínica ao longo de todo o continuum da doença de Alzheimer.

O tratamento da DA evoluiu desde a identificação das placas amiloides e dos emaranhados neurofibrilares como bases fisiopatológicas da doença. Os primeiros avanços ocorreram com os inibidores da colinesterase, aprovados a partir da década de 1990, com benefícios sintomáticos em estágios leves a moderados (estágios 4 e 5)

Nas últimas décadas, o foco voltou‑se às terapias modificadoras da doença, especialmente as imunoterapias antiamiloides, aprovadas a partir de 2023 para estágios iniciais. Embora a patologia da proteína tau esteja claramente associada à progressão da doença, terapias anti‑tau ainda não foram aprovadas. O avanço dos biomarcadores permitindo intervenções mais precoces e maior preservação cognitiva, apesar de limitações de acesso, custo e infraestrutura.

A DA é atualmente dividida em seis estágios, que vão desde a fase assintomática com biomarcadores positivos, passando por queixas cognitivas subjetivas e comprometimento cognitivo leve, até os estágios de demência leve, moderada e grave. Hoje, existem tratamentos aprovados para os estágios sintomáticos (3 a 6), enquanto terapias para as fases iniciais e pré-clínicas ainda estão em desenvolvimento.

Inibidores da colinesterase e memantina não demonstraram benefício sustentado no MCI e não são recomendados para essa indicação.

Em 2023, a FDA aprovou duas imunoterapias antiamiloides — lecanemabe e donanemabe — para o estágio inicial, abrangendo o estágio 3 e 4, condicionados à confirmação de patologia amiloide por PET ou biomarcadores no líquor. Esses tratamentos resultam em atraso modesto do declínio cognitivo (6–12 meses), mas exigem avaliação criteriosa devido a riscos de segurança, necessidade de infusões intravenosas e monitoramento por ressonância magnética.

No estágio 4, os inibidores da colinesterase continuam sendo a terapia de primeira linha, podendo ser associados às terapias antiamiloides em casos selecionados.

Nesses casos, a terapia combinada com inibidores da colinesterase e memantina constitui a base do tratamento, com benefícios na cognição, funcionalidade e sintomas comportamentais. Revisões também mostraram que donepezila e rivastigmina apresentaram melhores resultados em comparação ao placebo mesmo em casos de demência grave.

Estudos em mundo real sugeriram estabilização cognitiva temporária após o início do tratamento, especialmente quando associadas a maior suporte assistencial. Por outro lado, o uso de antipsicóticos foi relacionado a piores desfechos cognitivos e à redução da eficácia dessas medicações.

Tratamentos adjuvantes, como Ginkgo biloba ou idalopirdina, demonstraram benefícios limitados e, até o momento, não há evidências suficientes para apoiar o uso rotineiro de antioxidantes, fármacos anti-inflamatórios ou agentes neuroprotetores no manejo da DA nesses estágios.

Sintomas como agitação, depressão, apatia, psicose e distúrbios do sono, são frequentes na DA e impactam significativamente a qualidade de vida dos pacientes e cuidadores. O manejo deve priorizar intervenções não farmacológicas, como estratégias ambientais, atividades estruturadas, suporte ao cuidador e terapias psicossociais, sendo a farmacoterapia recomendada para casos moderados a graves.

O brexpiprazol foi aprovado em 2023 para agitação associada à DA. Outras opções, como dextrometorfano/quinidina e escitalopram, também podem reduzir esse quadro, embora o escitalopram ainda necessite de mais validação clínica.

Antidepressivos, como citalopram, sertralina e mirtazapina podem beneficiar sintomas depressivos, enquanto o metilfenidato mostrou significativa da apatia por até três meses, sem eventos adversos relevantes.

Embora antipsicóticos possam ser utilizados em casos de psicose, seu uso está associado a riscos elevados, como eventos cardiovasculares, devendo ser empregado com cautela.

Para distúrbios do sono, a evidência para o uso de melatonina é inconsistente. Por outro lado, o suvorexanto, aprovado pela FDA em 2020, aumenta o tempo total de sono e reduz despertares noturnos. No entanto, devido ao potencial de dependência, seu uso é restrito, e abordagens não farmacológicas, como TCC para insônia e terapia com luz, mostraram benefícios consistentes.

As variantes atípicas da DA apresentam manifestações clínicas distintas e desafios diagnósticos e terapêuticos específicos. O tratamento segue, em geral, os princípios da DA típica, com uso frequente de inibidores da colinesterase e papel potencial de estratégias de reabilitação direcionadas. A demência mista, particularmente com componente vascular, requer abordagem integrada, incluindo controle rigoroso de fatores de risco vascular e mudanças no estilo de vida.

Os avanços em biomarcadores e imunoterapias antiamiloides transformaram o manejo da DA em estágios iniciais, embora com benefícios ainda modestos e desafios importantes de segurança e acesso. Ensaios em andamento buscam orientar estratégias futuras. Paralelamente, o manejo dos sintomas comportamentais permanece essencial, reforçando a importância de uma abordagem integrada, individualizada e orientada por estágio.

Fonte: A 2025 update on treatment strategies for the Alzheimer's disease spectrum - PubMed