Mais do que arte na pele: as implicações médicas das tatuagens

A prática da tatuagem tem longa história, que remonta a mais de 5.000 anos. A evidência mais antiga foi encontrada em Ötzi, o homem do gelo descoberto nos Alpes ítalo‐austríacos em 1991, que tinha mais de 50 tatuagens de carvão nas articulações artríticas. Acredita‐se que as primeiras tinham fins terapêuticos. Embora a prática tenha se espalhado por toda a Europa, foi proibida durante o cristianismo, e outras religiões como o judaísmo e o islamismo. Entretanto, durante as expedições oceânicas no século XVII, a tatuagem foi reintroduzida na civilização ocidental e tornou‐se símbolo de riqueza entre as classes altas no século XIX.

C.H Fellows, em 1870, foi considerado o primeiro tatuador profissional e o seu principal concorrente, Samuel O’Reilly inventou a máquina de tatuagem um ano depois. Nessa época, a tatuagem era utilizada principalmente por boêmios e artistas de circo. A partir de 1970, ela começou a atrair atenção do público geral.

Atualmente, tornou‐se tendência da moda e é feita com fins decorativos, gozando de grande popularidade em diversas culturas e faixas etárias. No entanto, com o uso de diferentes tipos de pigmentos e técnicas de aplicação, podem surgir complicações tanto cutâneas quanto sistêmicas.

Embora nenhum estudo tenha encontrado uma porcentagem global de quantas pessoas tem tatuagem, acredita-se que até 2,1% dos pacientes que a fizeram apresentaram algum tipo de complicação. É importante ressaltar que essa taxa provavelmente deva ser maior em virtude do subdiagnóstico, pois muitas pessoas não procuraram orientação médica ou se automedicaram. Inclusive, alguns estudos relataram taxas de até 67% de reações adversas cutâneas. O pigmento mais utilizado nas tatuagens é o preto, mas as reações ocorrem mais comumente no vermelho. O verde está menos frequentemente implicado em reações de tatuagem, mas foi relatado que piora as reações cutâneas em pacientes durante testes de contato.

Os pigmentos são suspensões que contêm sais metálicos e compostos orgânicos em um veículo líquido, como água, álcool e glicerina. No passado, eram ricos em sais metálicos, como o sulfeto de mercúrio, responsável por muitas reações adversas. Atualmente, esses componentes ainda estão presentes, mas em quantidades menores que variam dependendo da cor do pigmento. Atualmente, muitos desses componentes estão sendo substituídos por pigmentos azoicos (usados em impressoras ou tintas automotivas) por serem mais coloridos e resistentes ao desbotamento. Entretanto, eles podem conter impurezas como aminas aromáticas. A maioria dos componentes utilizados nas tatuagens permanentes são tóxicos, mutagênicos ou cancerígenos. Como resultado, podem ocorrer reações adversas com ampla gama de manifestações que podem aparecer imediatamente ou anos após a sua realização.

O procedimento envolve o rompimento da barreira cutânea por meio da aplicação repetitiva de agulhas manualmente ou por máquinas elétricas, seguida da deposição de partículas coloridas exógenas abaixo da junção dermoepidérmica a uma profundidade de 1–3mm, atingindo a derme papilar e reticular. A ruptura dos capilares superficiais durante as punções provoca leve sangramento que se mistura com a tinta. As partículas coloridas são pouco solúveis e altamente resistentes à degradação enzimática, o que perpetua sua presença na derme. A ruptura da membrana basal e a necrose de algumas células dérmicas e epidérmicas produzem a resposta inflamatória aguda durante as primeiras 2 horas após o procedimento, quando as células polimorfonucleares fagocitam o pigmento. Isso se manifesta clinicamente como edema transitório.

Após 24 horas, o pigmento se acumula nos fagossomos citoplasmáticos de queratinócitos, histiócitos, mastócitos e fibroblastos. Durante o primeiro mês após o procedimento, antes da regeneração da membrana basal, parte do pigmento é eliminado por via transepidérmica e pode ser encontrado em queratinócitos, macrófagos e fibroblastos. Durante essa fase de cicatrização, alguns microrganismos patogénicos podem infectar a pele. Uma vez regenerada a membrana basal, não ocorre mais eliminação transepidérmica, reduzindo o risco de complicações infecciosas. Após a resposta aguda do hospedeiro ocorre uma reação ao material estranho (tinta), envolvendo inicialmente uma resposta imune mediada por células, caracterizada histopatologicamente por denso infiltrado inflamatório linfocitário na derme. Partículas maiores não são transportadas para outros locais anatômicos e tornam‐se residentes na derme, onde são sequestradas por células mononucleares, fibroblastos e tecido extracelular. Partículas menores de tinta penetram mais profundamente na derme e são reconhecidas pelas células de Langerhans, que eventualmente as transportam para os gânglios linfáticos, gerando resposta linfocítica reacional. Clinicamente, apresenta‐se como linfadenopatia e, na histopatologia, é representada pela presença de pigmento nos gânglios linfáticos com abundantes histiócitos e células de Langerhans no paracórtex (linfadenopatia dermatopática). Respostas exageradas ou desreguladas, bem como a presença de substâncias tóxicas, geram as complicações citadas a seguir.

As reações adversas podem apresentar-se de diversas maneiras, como edema, reações alérgicas, prurido, dor local, eritema, sangramento, formação de pápulas, nódulos, dor intensa e, raramente, neoplasias. Ademais, tatuagens à base de hena podem causar reações eczematosas agudas que progridem para despigmentação, cicatrizes hipertróficas ou reações liquenoides mais graves. Categoricamente, essas reações podem ser divididas em cinco grupos: inflamatórias, infecciosas, neoplásicas, estéticas e diversas. As primeiras podem, ainda, ser divididas em: padrão liquenoide, dermatite espongiótica, padrão granulomatoso, pseudolinfoma, hiperplasia pseudoepiteliomatosa, padrão esclerodermiforme/morfeiforme, entre outros.

> Edema transitório

É uma reação inevitável e acredita-se que até 1/3 dos indivíduos tatuados possam apresentar essa complicação. Manifesta‐se como endurecimento da área tatuada e pode ou não ser acompanhada de prurido, alteração na pigmentação da pele, focos de hemorragia intradérmica, entre outros, que se resolvem progressivamente no período de duas a três semanas após a injeção do pigmento. Essas manifestações podem resultar do trauma de centenas de perfurações de agulha, irritação pelo uso de álcool ou reação inflamatória aguda ao pigmento e/ou diluente, levando à ruptura da membrana basal epidérmica e necrose parcial das células dérmicas e epidérmicas.

> Reações alérgicas/imunomediadas

A dermatite de contato alérgica é caracterizada por lesões eczematosas, hiperceratóticas ou ulcero‐necróticas na área tatuada, que podem ser fotossensibilizadas em virtude da alteração dos pigmentos por meio da decomposição ultravioleta (UV) ou haptenização de antígenos. Pode levar a erupções eritematosas, vesiculares ou esfoliativas. Apesar da transição para pigmentos azoicos, as reações de hipersensibilidade em tatuagens ainda são atribuídas principalmente à presença de mercúrio nos pigmentos vermelhos.

> Doenças crônicas dermatológicas

As tatuagens podem desencadear o aparecimento de novas lesões em indivíduos com dermatoses preexistentes. Essas geralmente aparecem alguns dias a semanas após o procedimento, e podem persistir por vários meses. Doenças cutâneas crônicas como psoríase, vitiligo, granuloma anular, líquen plano, líquen escleroso, pioderma gangrenoso, lúpus eritematoso, morfeia e doença de Darier compartilham uma característica comum: as manifestações cutâneas podem ser reproduzidas em áreas de trauma focal. Pacientes com dermatite atópica podem desenvolver alergia de contato e reações de fotossensibilidade que desencadeiam reações eczematosas ou pioram exacerbações. Do mesmo modo, foi relatado que pacientes com pioderma gangrenoso preexistente desenvolvem úlceras semelhantes no local da tatuagem, especialmente nas extremidades inferiores.

> Reações papulonodulares

Ocorrem meses ou anos após a tatuagem e estão principalmente associadas a reações do tipo corpo estranho; aproximadamente 29,3% dos casos estão associados à sarcoidose cutânea ou sistêmica. Podem ser uma apresentação inicial de doença sistêmica como a sarcoidose, necessitando de estudos adicionais. O mecanismo de indução da doença inflamatória pode ser a sobrecarga pigmentar, que pode ocorrer nas bordas ou cantos da tatuagem onde a sua densidade é maior, ou nos casos em que haja introdução repetida de material estranho. Isso poderia levar à exposição crônica do sistema imunológico ao pigmento de tatuagem, resultando em inflamação granulomatosa sustentada do tipo corpo estranho e subsequente desenvolvimento de autoimunidade focal em indivíduos geneticamente suscetíveis ao desenvolvimento de sarcoidose. Isso explica o período de latência frequentemente prolongado entre a realização da tatuagem e o aparecimento dos sintomas clínicos. A sarcoidose foi detectada em pacientes que foram tratados com interferon por qualquer motivo.

Pápulas e nódulos eritemato‐violáceos endurecidos, assintomáticos ou pruriginosos na área tatuada também podem ocorrer secundários a líquen plano, pseudolinfoma, papulose linfomatoide, linfomas, entre outros, com diagnóstico a ser confirmado pela histopatologia.

> Vasculite

A relação não é clara, entretanto, foram relatados casos isolados de vasculite de hipersensibilidade. É importante descartar outras causas da doença, como infecção, medicamentos, neoplasias malignas ou doenças sistêmicas.

> Padrão inflamatório liquenoide

É a reação mais comum que pode ocorrer em resposta a pigmento de qualquer cor, com predileção pelo vermelho devido a presença de componentes como níquel, mercúrio e cádmio. Podem ser causadas por líquen plano ou sobrepor‐se a reações alérgicas e, por vezes, é difícil distinguir entre essas duas etiologias, tornando crucial a correlação clínica. Na histopatologia, é caracterizado por infiltrado inflamatório dérmico linfocitário em faixa subepidérmica, com alterações de interface tais como degeneração vacuolar da camada basal da epiderme e queratinócitos disceratóticos.

> Dermatite espongiótica

Pode ser encontrada na fase aguda após a tatuagem (edema transitório) ou pode ser manifestação de resposta alérgica. Na histopatologia, é caracterizada por edema epidérmico intercelular (eczema) acompanhado por infiltrado inflamatório dérmico linfocitário crônico misto ou não, que pode se sobrepor ao padrão liquenoide.

> Padrão inflamatório granulomatoso

Infiltrado inflamatório composto por histiócitos epitelioides, células gigantes multinucleadas e infiltrado linfocitário e de células polimorfonucleares variável, que podem se organizar em diferentes padrões, dos quais o granuloma tipo por corpo estranho e o granuloma sarcoide são os mais comuns. O primeiro é caracterizado por células gigantes do tipo por corpo estranho carregadas de pigmento. O segundo é definido por granulomas epitelioides não caseosos com pouca ou nenhuma resposta inflamatória concomitante. Colorações especiais e/ou culturas devem ser realizadas para descartar infecção fúngica ou micobacteriana.

> Pseudolinfoma 

É reação clinicamente benigna caracterizada na histopatologia por densos infiltrados linfocitários dérmicos nodulares ou infiltrados liquenoides em faixa subepidérmica. A patogênese é incerta, no entanto, foi relatado que ocorre frequentemente em áreas de tatuagens com pigmento vermelho, o que induz estimulação antigênica crônica, resultando em proliferação policlonal de células linfoides B e T. Embora a transformação maligna seja rara, foram descritos casos de linfomas de células B associados a tatuagens – portanto, recomenda‐se seguimento rigoroso.

> Hiperplasia pseudoepiteliomatosa

É padrão reativo caracterizado por hiperplasia epidérmica acentuada acompanhada de hiperceratose folicular e inflamação dérmica variável, composta por linfócitos e plasmócitos. Pode ser desencadeada por estímulos como irritação crônica, cicatrizes, trauma e dermatoses inflamatórias ou infecciosas inespecíficas, apresentando‐se entre duas semanas a três meses após a tatuagem.

> Padrão semelhante a esclerodermia/morfeia

É caracterizado por esclerose e/ou fibrose dérmica, que pode ser secundária a doença subjacente do tecido conjuntivo ou representar o desenvolvimento de fibrose dérmica em um cenário de inflamação crônica ou hipersensibilidade.

Em virtude do rompimento da barreira física e imunológica da pele e da alteração do ecossistema cutâneo, as tatuagens facilitam a inoculação de microrganismos patogênicos na derme, aumentando o risco de complicações infecciosas. Em ambientes informais com falta de higiene, o risco é maior. As infecções podem ser de origem bacteriana, viral, fúngica, micobacteriana e, mais raramente, parasitária.

Estima‐se que complicações infecciosas bacterianas afetem 1% a 5% dos indivíduos tatuados. As mais frequentemente relatadas incluem impetigo, foliculite, furunculose, abscessos, ectima, celulite, erisipela e gangrena. Os principais agentes causadores são Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Clostridium difficile e Pseudomonas aeruginosa. As manifestações clínicas geralmente aparecem dentro de alguns dias a algumas semanas após a tatuagem e podem incluir dor local, eritema, edema, febre e, em alguns casos, secreção purulenta. Em geral, são facilmente tratáveis e o tratamento não difere significantemente de outras condições infecciosas.

As micobactérias não tuberculosas são onipresentes na água e podem infectar pigmentos de tatuagem quando o cinza é preparado diluindo o preto com água da torneira não estéril ou não destilada. Além disso, esse procedimento reduz a eficácia antimicrobiana de quaisquer conservantes que possam estar presentes. As micobactérias isoladas com maior frequência incluem Mycobacterium chelonae, M. haemophilum, M. abscessus, M. immunogenum, M. massiliense e M. fortuitum. Clinicamente, podem ser observadas pápulas, pústulas ou nódulos ulcerados limitados à área tatuada.

Em áreas onde a hanseníase é endêmica, pode ocorrer inoculação cutânea com M. leprae, e as manifestações podem aparecer décadas após a inoculação. Infecções por M. tuberculosis ou M. bovis também foram relatadas após tatuagem, com manifestações clínicas aparecendo duas a quatro semanas após a inoculação. Caracterizam‐se pela formação de pápulas ou nódulos eritematosos que evoluem para úlceras superficiais (cancro tuberculoso), acompanhadas de linfadenopatia regional indolor.

Essas infecções devem ser consideradas quando os pacientes apresentam reações cutâneas décadas após a tatuagem ou que foram tatuados na prisão ou em ambientes onde não são utilizadas técnicas estéreis. Os testes diagnósticos incluem biopsia, cultura de tecido e reação em cadeia da polimerase para micobactérias. Colorações especiais para micobactérias em biopsias são úteis quando positivas, mas não são suficientes para descartar infecção. O teste tuberculínico cutâneo também tem grande valor diagnóstico.

Algumas infecções virais podem ser transmitidas por instrumentos contaminados e pigmentos utilizados durante a tatuagem. Os mais frequentemente descritos incluem HIV, hepatite B (HBV) e hepatite C (HCV), embora o risco de transmissão sob condições ideais de biossegurança seja muito baixo. Outras infecções possivelmente relacionadas à tatuagem são molusco contagioso, rubéola e vaccínia. Deve‐se notar que várias dessas condições estão diminuindo em virtude das práticas de vacinação nas fases iniciais da vida e do aumento do uso de técnicas assépticas que atenuam o risco de transmissão.

Infecções fúngicas cutâneas em áreas tatuadas são muito raras, embora alguns casos de micose, pitiríase versicolor, candidíase, esporotricose, aspergilose, zigomicose ou infecções por Acremonium tenham sido descritos. Micoses superficiais podem ocorrer durante o processo de cicatrização da tatuagem; o principal agente etiológico é Microsporum canis.

Algumas neoplasias cutâneas foram descritas em associação com tatuagem, embora existam dados epidemiológicos limitados para apoiar essa relação. As benignas relatadas incluem dermatofibromas, ceratose seborreica, cistos epidérmicos, miliária e hiperplasia pseudoepiteliomatosa. Outras relatadas com mais frequência incluem melanoma, carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular e ceratoacantoma. Também foram relatados casos raros de dermatofibrosarcoma protuberans, leiomiossarcoma cutâneo e linfoma cutâneo. Melanoma e carcinomas basocelulares foram relatados principalmente em tatuagens pretas, azuis escuras ou outras tatuagens de cor escura, enquanto carcinomas espinocelulares, ceratoacantomas e hiperplasia pseudoepiteliomatosa foram mais frequentemente associadas as vermelhas.

A patogênese pode ser multifatorial, dada a presença de substâncias cancerígenas no pigmento da tatuagem, como aminas aromáticas e hidrocarbonetos aromáticos policíclicos; o trauma induzido pelo procedimento de tatuagem; a resposta inflamatória crônica a materiais estranhos na pele; radiação UV; e predisposição genética. Além disso, a remoção de tatuagens a laser para quebrar o pigmento em segmentos menores poderia liberar ainda mais carcinógenos, que podem ficar retidos no sistema reticuloendotelial do hospedeiro.

A insatisfação com a tatuagem, já que ela pode distorcer a aparência da pele, é a complicação cosmética mais comum. A injeção de pigmento muito profundamente na gordura subcutânea pode causar migração de pigmento para a pele circundante fora das bordas da tatuagem original, resultando em contornos distorcidos ou no fenômeno de “explosão”, que pode ocorrer imediatamente após a conclusão da tatuagem. Como uma tatuagem é considerada um trauma maciço para a pele, ela pode, raramente, induzir a formação de cicatrizes hipertróficas e queloides.

> Complicações neurossensoriais

Dor e prurido intenso podem ocorrer após a tatuagem e têm sido associados ao possível envolvimento de ramos nervosos cutâneos, especialmente fibras C dos nervos sensoriais.

> Complicações cutâneas durante ressonância magnética

Durante a ressonância magnética (RM) podem ocorrer manifestações cutâneas na área tatuada, como irritação na pele, edema e sensação de queimação. Isso pode ser causado pelo óxido de zinco presente nos pigmentos de tatuagem ou por metais com propriedades ferromagnéticas capazes de conduzir correntes e aquecer tecidos adjacentes.

> Reações fotoinduzidas

Reações relacionadas à exposição à luz solar foram encontradas em até 20% dos casos. Clinicamente, elas se manifestam como lesões eritematosas e edematosas, descritas principalmente em tatuagens contendo sulfeto de cádmio, que geralmente está presente nos pigmentos amarelos e vermelhos tradicionais. Acredita‐se que o mecanismo envolva a indução de espécies reativas que interagem com DNA, proteínas ou lipídios, comprometendo sua função normal e mediando sintomas como dor, prurido ou morte celular.

O tratamento depende da gravidade e localização das lesões. As abordagens terapêuticas para lesões cutâneas localizadas envolvem principalmente a aplicação de corticosteroides tópicos, intralesionais e sistêmicos, evitando a exposição à luz ultravioleta. O tratamento oral com anti‐histamínicos pode ser útil em casos de complicações agudas sintomáticas. Em casos graves, podem ser empregadas dermoabrasão, crioterapia, excisão cirúrgica, destruição química e ablação a laser. No entanto, o tratamento deve ser direcionado para abordar a lesão cutânea subjacente ou de novo que surge após a aplicação da tatuagem. Nas complicações infecciosas, o tratamento é direcionado ao agente causador. No caso do molusco contagioso, pode ocorrer involução espontânea; caso contrário, a remoção com cureta ou agulha fina é bem tolerada. As verrugas podem ser tratadas com criocirurgia, eletrocirurgia e laser; tratamento tópico com ceratolíticos (ácido salicílico e retinóides tópicos), imiquimode, 5‐fluorouracil, terapia fotodinâmica e hidróxido de potássio também são opções válidas. As infecções fúngicas superficiais podem ser tratadas com terbinafina e imidazóis tópicos ou sistêmicos, dependendo da gravidade da doença. Na presença de infecções bacterianas, é importante administrar tratamento antibiótico direcionado com base na doença específica e no patógeno isolado nas culturas. reações fotoinduzidas são tratadas como qualquer outra reação fototóxica, e medidas preventivas, como cobrir tatuagens ao abrigo de luz ultravioleta ou uso de protetor solar são recomendados.