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Eficacia y seguridad de los corticosteroides en el síndrome de dificultad respiratoria aguda persistente. 

Antecedentes: El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) persistente se caracteriza por fibroproliferación excesiva, inflamación mantenida, ventilación mecánica prolongada y un riesgo considerable de muerte. Debido a que informes anteriores parecían indicar que los corticosteroides podían mejorar la supervivencia, llevamos a cabo un ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado de corticosteroides en pacientes con SDRA persistente.

Métodos: Asignamos aleatoriamente a 180 pacientes con un SDRA de al menos siete días de evolución a recibir metilprednisolona o un placebo con el método del doble ciego. El criterio principal de valoración fue la mortalidad a los 60 días. Los criterios de valoración secundarios fueron el número de días sin respirador y sin fracaso orgánico, los marcadores bioquímicos de inflamación y fibroproliferación y las complicaciones infecciosas.

Resultados: A los 60 días, la tasa de mortalidad hospitalaria era del 28,6% en el grupo que recibió el placebo (intervalo de confianza del 95%: del 20,3% al 38,6%) y del 29,2% en el grupo tratado con metilprednisolona (intervalo de confianza del 95%: del 20,8% al 39,4%; p=1,0); a los 180 días, las tasas fueron del 31,9% (intervalo de confianza del 95%: del 23,2% al 42,0%) y el 31,5% (intervalo de confianza del 95%: del 22,8% al 41,7%; p=1,0), respectivamente. La metilprednisolona se asoció con un aumento significativo de las tasas de mortalidad a 60 y 180 días en los pacientes que se incorporaron al estudio un mínimo de 14 días después del inicio del SDRA. La metilprednisolona hizo que aumentara el número de días sin ventilador y sin shock durante los primeros 28 días, en relación con una mejoría de la oxigenación, la distensibilidad del aparato respiratorio y la tensión arterial con menos días de tratamiento vasopresor. En comparación con el placebo, la metilprednisolona no incrementó la tasa de complicaciones infecciosas pero se asoció con una mayor tasa de debilidad neuromuscular.

Conclusiones: Estos resultados no respaldan el uso sistemático de metilprednisolona en el SDRA persistente a pesar de la mejoría en la fisiología cardiopulmonar. Además, el inicio del tratamiento con metilprednisolona más de dos semanas después de la aparición del SDRA podría hacer que aumente el riesgo de mortalidad. (Número en ClinicalTrials.gov: NCT00295269 [ClinicalTrials.gov] .)

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The members of the Writing Committee (Kenneth P. Steinberg, M.D., Leonard D. Hudson, M.D., Richard B. Goodman, M.D., and Catherine Lee Hough, M.D., University of Washington, Seattle; Paul N. Lanken, M.D., University of Pennsylvania, Philadelphia; Robert Hyzy, M.D., University of Michigan, Ann Arbor; and B. Taylor Thompson, M.D., and Marek Ancukiewicz, Ph.D., Massachusetts General Hospital, Boston) of the National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network assume responsibility for the overall content and integrity of the article.

Viabilidad de tratar la prehipertensión con un antagonista del receptor de la angiotensina. 

Antecedentes: La prehipertensión se considera un precursor de la hipertensión en estadio 1 y un factor pronóstico de riesgo cardiovascular excesivo. Investigamos si el tratamiento farmacológico de la prehipertensión previene o retrasa la aparición de la hipertensión en estadio 1.

Métodos: Se asignó aleatoriamente a los participantes con determinaciones repetidas de la tensión sistólica de entre 130 y 139 mmHg y tensiones diastólicas de 89 mmHg o menores, o bien tensiones sistólicas de 139 mmHg o menores y tensión diastólica de entre 85 y 89 mmHg, a recibir candesartán durante dos años o un placebo, seguidos por dos años de placebo para todos. Cuando un participante alcanzaba el criterio de valoración del estudio, es decir, la hipertensión en estadio 1, se iniciaba el tratamiento con antihipertensores. Tanto a los pacientes del grupo tratado con el candesartán como a los del grupo que recibió el placebo se les explicó que debían modificar su estilo de vida para reducir la tensión arterial durante todo el ensayo.

Resultados: En total, 409 participantes fueron asignados aleatoriamente al tratamiento con candesartán y 400 a recibir el placebo. Se analizaron los datos de 772 participantes (391 del grupo tratado con candesartán y 381 del grupo que recibió el placebo; edad media: 48,5 años; 59,6% varones). Durante los dos primeros años, se desarrolló hipertensión en 154 participantes del grupo que recibió el placebo y en 53 de los tratados con candesartán (reducción del riesgo relativo: 66,3%; p<0,001). Al cabo de cuatro años, apareció hipertensión en 240 participantes del grupo que recibió el placebo y en 208 de los tratados con candesartán (reducción del riesgo relativo: 15,6%; p<0,007). Se produjeron acontecimientos adversos serios en el 3,5% de los participantes asignados al candesartán y el 5,9% de los que recibieron el placebo.

Conclusiones: A lo largo de un periodo de cuatro años, se diagnosticó hipertensión en estadio 1 en casi dos tercios de los pacientes con prehipertensión no tratada (el grupo que recibió el placebo). El tratamiento de la prehipertensión con candesartán parecía ser bien tolerado y redujo el riesgo de casos nuevos de hipertensión durante el periodo del estudio. Por consiguiente, el tratamiento de la prehipertensión parece ser viable. (Número en ClinicalTrials.gov: NCT00227318 [ClinicalTrials.gov] .)

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From the University of Michigan, Ann Arbor (S.J., N.K., M.A.S.); University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, Dallas (S.D.N.); Medical University of South Carolina, Charleston (B.M.E.); the State University of New York Downstate College of Medicine, Brooklyn (M.A.W.); AstraZeneca, Wilmington, Del. (E.L.M.); Rush University Medical Center, Chicago, (H.R.B.); Hennepin County Medical Center, Minneapolis, (R.H.G.); St. Luke's–Roosevelt Hospital Center, New York (F.H.M.); and University of Alabama at Birmingham, Birmingham (S.O.).

Ondansetrón oral para la gastroenteritis en un servicio de urgencias pediátricas 

Antecedentes: Los vómitos reducen el éxito de la rehidratación oral en los niños con gastroenteritis. Llevamos a cabo un ensayo doble ciego para determinar si una dosis oral única del antiemético ondansetrón era capaz de mejorar la evolución de los niños con gastroenteritis.

Métodos: Incorporamos al estudio a 215 niños de entre 6 meses y 10 años de edad que estaban siendo tratados en un servicio de urgencias pediátricas por gastroenteritis y deshidratación. Tras su asignación aleatoria a un tratamiento por vía oral con comprimidos dispersables de ondansetrón o de placebo, los niños recibieron una terapia de rehidratación oral según un protocolo estandarizado. El criterio principal de valoración fue la proporción de niños que presentaban vómitos mientras recibían la rehidratación oral. Los criterios secundarios de valoración fueron el número de episodios de vómitos y las proporciones de participantes tratados con rehidratación intravenosa u hospitalizados.

Resultados: En comparación con los niños que recibieron el placebo, los tratados con el ondansetrón tenían menos probabilidades de presentar vómitos (el 14% frente al 35%; riesgo relativo: 0,40; intervalo de confianza del 95%: 0,26 a 0,61), vomitaron con menos frecuencia (número medio de episodios por niño: 0,18 frente a 0,65; p<0,001), su ingesta oral fue mayor (239 ml frente a 196 ml; p=0,001) y tenían menos probabilidades de precisar rehidratación intravenosa (el 14% frente al 31%; riesgo relativo: 0,46; intervalo de confianza del 95%: 0,26 a 0,79). Aunque la duración media de la estancia en el servicio de urgencias se redujo en un 12% en el grupo tratado con ondansetrón, en comparación con el grupo que recibió el placebo (p=0,02), las tasas de hospitalización (el 4% y el 5%, respectivamente; p=1,00) y de repetición de las visitas al servicio de urgencias (el 19% y el 22%, p=0,73) no difirieron de forma significativa entre los grupos.

Conclusiones: En los niños con gastroenteritis y deshidratación, el tratamiento con una dosis oral única de ondansetrón reduce los vómitos y facilita la rehidratación oral y podría, por tanto, ser adecuado para su uso en los servicios de urgencias.

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From the Division of Pediatric Emergency Medicine, Hospital for Sick Children, University of Toronto, Toronto (S.B.F.); the Division of Pediatric Emergency Medicine (M.A., E.C.P.) and the Mary Ann and J. Milburn Smith Child Health Research Program (R.S.), Children's Memorial Research Center, Children's Memorial Hospital, Chicago; and the Departments of Pediatrics (M.A., R.S., E.C.P.) and Preventive Medicine (R.S.), Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago.

Clopidogrel y ácido acetilsalicílico frente a ácido acetilsalicílico solo para la prevención de los episodios aterotrombóticos 

Antecedentes: El tratamiento antiagregante doble con clopidogrel y dosis bajas de ácido acetilsalicílico no se ha estudiado en una población amplia formada por pacientes con alto riesgo para los episodios aterotrombóticos.

Métodos: Asignamos aleatoriamente a 15.603 pacientes con pruebas clínicas de enfermedad cardiovascular o con múltiples factores de riesgo a recibir clopidogrel (75 mg al día) más una dosis baja de ácido acetilsalicílico (entre 75 y 162 mg al día) o bien un placebo más dosis baja de ácido acetilsalicílico y realizamos un seguimiento durante una mediana de 28 meses. El criterio principal de valoración para la eficacia se compuso de infarto de miocardio, ACV o muerte por causas cardiovasculares.

Resultados: La tasa del criterio principal de valoración para la eficacia fue del 6,8% con clopidogrel más ácido acetilsalicílico y del 7,3% con placebo más ácido acetilsalicílico (riesgo relativo: 0,93; intervalo de confianza del 95%: 0,83 a 1,05; p=0,22). Las tasas respectivas del principal criterio secundario para la valoración de la eficacia, que incluía las hospitalizaciones por episodios isquémicos, fueron el 16,7% y el 17,9% (riesgo relativo: 0,92; intervalo de confianza del 95%: 0,86 a 0,995; p=0,04) y la tasa de hemorragias graves fue del 1,7% y el 1,3% (riesgo relativo: 1,25; intervalo de confianza del 95%: del 0,97 al 1,61%; p=0,09). La tasa del criterio principal de valoración en los pacientes con múltiples factores de riesgo fue del 6,6% con clopidogrel y del 5,5% con el placebo (riesgo relativo: 1,2; intervalo de confianza del 95%: 0,91 a 1,59; p=0,20) y la tasa de mortalidad por causas cardiovasculares fue también mayor con el clopidogrel (el 3,9% frente al 2,2%, p=0,01). En el subgrupo con pruebas clínicas de aterotrombosis, la tasa fue del 6,9% con clopidogrel y del 7,9% con el placebo (riesgo relativo: 0,88; intervalo de confianza del 95%, 0,77 a 0,998; p=0,046).

Conclusiones: En este ensayo, se observaron indicios de beneficios con el tratamiento con clopidogrel en los pacientes con aterotrombosis sintomática e indicios de perjuicios en los pacientes con múltiples factores de riesgo. En general, la eficacia del tratamiento con clopidogrel más ácido acetilsalicílico no fue significativamente mayor que el ácido acetilsalicílico solo a la hora de reducir la tasa de infartos de miocardio, ACV o mortalidad por causas cardiovasculares. (Número en ClinicalTrials.gov: NCT00050817 [ClinicalTrials.gov] .)

Reducción de la homocisteína con ácido fólico y vitaminas del grupo B en la enfermedad vascular.

Antecedentes: En los estudios observacionales, los niveles reducidos de homocisteína se asocian a tasas más bajas de cardiopatía coronaria y de accidente cerebrovascular. El ácido fólico y las vitaminas B6 y B12 reducen los niveles de homocisteína. Evaluamos si la administración de suplementos de dichas sustancias reduce el riesgo de sufrir acontecimientos cardiovasculares importantes en los pacientes con enfermedad vascular.

Métodos: Asignamos aleatoriamente a 5.522 pacientes de 55 o más años de edad con enfermedad vascular o diabetes a recibir tratamiento diario con una combinación de 2,5 mg de ácido fólico, 50 mg de vitamina B6 y 1 mg de vitamina B12 o con placebo durante una media de cinco años. El criterio principal de valoración fue una combinación de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.

Resultados: Los niveles medios de homocisteína plasmática se redujeron en 2,4 µmol por litro (0,3 mg por litro) en el grupo de tratamiento activo y aumentaron en 0,8 µmol por litro (0,1 mg por litro) en el grupo placebo. Se produjeron acontecimientos integrados en el criterio principal de valoración en 519 pacientes (el 18,8%) asignados a la terapia activa y en 547 pacientes (el 19,8%) asignados al placebo (riesgo relativo: 0,95; intervalo de confianza del 95%: 0,84 a 1,07; p=0,41). En comparación con el placebo, el tratamiento activo no redujo de forma significativa el riesgo de muerte por causas cardiovasculares (riesgo relativo: 0,96; intervalo de confianza del 95%: 0,81 a 1,13), de infarto de miocardio (riesgo relativo: 0,98; intervalo de confianza del 95%: 0,85 a 1,14) ni de ninguno de los criterios secundarios de valoración. Menos pacientes asignados al tratamiento activo que pacientes asignados al placebo tuvieron un accidente cerebrovascular (riesgo relativo: 0,75; intervalo de confianza del 95%: 0,59 a 0,97). Más pacientes del grupo de tratamiento activo fueron hospitalizados por angina inestable (riesgo relativo: 1,24; intervalo de confianza del 95%: 1,04 a 1,49).

Conclusiones: Los suplementos combinados de ácido fólico y vitaminas B6 y B12 no redujeron el riesgo de sufrir acontecimientos cardiovasculares importantes en los pacientes con enfermedad vascular.

(Número en ClinicalTrials.gov: NCT00106886 [ClinicalTrials.gov] ; número en Current Controlled Trials: ISRCTN14017017 [controlled-trials.com] ).

Efecto de la telitromicina en las exacerbaciones agudas del asma.

Antecedentes: Realizamos un estudio doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo para evaluar la eficacia de la telitromicina en los pacientes con exacerbaciones agudas de asma.

Métodos: Se inscribió en el estudio a un total de 278 adultos diagnosticados de asma en las 24 horas siguientes a sufrir una exacerbación aguda de dicha enfermedad que había requerido asistencia médica a corto plazo. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir 10 días de tratamiento oral con telitromicina (en dosis de 800 mg diarios) o un placebo además del tratamiento habitual. Los criterios principales de valoración de la eficacia fueron un cambio a lo largo del periodo de tratamiento con respecto a la situación basal en los síntomas (según los datos registrados por los propios pacientes en una tarjeta diario) y en el flujo espiratorio máximo matinal en casa. La presencia de Chlamydophila pneumoniae o de Mycoplasma pneumoniae se evaluó mediante análisis serológicos, reacción en cadena de la polimerasa y cultivo.

Resultados: De los dos criterios principales de valoración predefinidos, sólo los síntomas de asma mostraron una reducción significativamente mayor en los pacientes tratados con telitromicina que en los tratados con placebo. Las puntuaciones medias (±DE) en una prueba de evaluación de los síntomas de asma (en una escala de 7 puntos, en la que el 0 indicaba ausencia de síntomas y el 6 síntomas graves) fueron 3,0±1,4 en condiciones basales y 1,7±1,1 al final de tratamiento en el grupo tratado con telitromicina y 2,8±1,3 en condiciones basales y 2,0±1,0 al final del tratamiento en el grupo placebo. La reducción media de las puntuaciones de los síntomas durante el periodo de tratamiento fue de 1,3 para la telitromicina y de 1,0 para el placebo (diferencia media: –0,3; intervalo de confianza del 95%: –0,5 a –0,1, p=0,004). No se observó ningún efecto significativo en relación con el tratamiento sobre la otra variable primaria de valoración de los resultados (un cambio en el flujo espiratorio máximo matinal). Las náuseas fueron más frecuentes en los pacientes del grupo tratado con telitromicina que en los del grupo placebo (p=0,01). Aunque el 61% de los pacientes tenían datos indicativos de infección por C. pneumoniae, M. pneumoniae o ambas, no se observó ninguna relación entre el estado bacteriológico y la respuesta al tratamiento del asma.

Conclusiones: Este estudio proporciona pruebas de los beneficios del tratamiento con telitromicina en los pacientes con exacerbaciones agudas de asma, pero siguen sin estar claros los mecanismos que subyacen a estos beneficios.

(Número en ClinicalTrials.gov: NCT00273520 [ClinicalTrials.gov] ).

Reducción de la homocisteína y acontecimientos cardiovasculares tras el infarto agudo de miocardio. 

Antecedentes: La homocisteína es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. Evaluamos la eficacia de los tratamientos reductores de homocisteína con vitaminas del grupo B para la prevención secundaria en un grupo de pacientes que habían sufrido un infarto agudo de miocardio.

Métodos: En este ensayo participaron 3.749 hombres y mujeres que habían sufrido un infarto agudo de miocardio en el transcurso de los siete días previos a la aleatorización. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente, según un diseño factorial dos por dos, a recibir uno de los cuatro tratamientos diarios siguientes: 0,8 mg de ácido fólico, 0,4 mg de vitamina B12 y 40 mg de vitamina B6; 0,8 mg de ácido fólico y 0,4 mg de vitamina B12; 40 mg de vitamina B6; o placebo. El criterio principal de valoración durante una mediana de seguimiento de 40 meses fue una combinación de infarto de miocardio recurrente, accidente cerebrovascular y muerte súbita atribuida a enfermedad coronaria.

Resultados: El nivel total medio de homocisteína se redujo en un 27% en los pacientes tratados con ácido fólico más vitamina B12, pero dicho tratamiento no produjo efectos significativos sobre el criterio principal de valoración (razón de riesgo: 1,08; intervalo de confianza del 95%: 0,93 a 1,25; p=0,31). El tratamiento con vitamina B6 tampoco se asoció con ninguna ventaja significativa en relación con el criterio principal de valoración (riesgo relativo del criterio principal de valoración: 1,14; intervalo de confianza del 95%: 0,98 a 1,32; p=0,09). En el grupo tratado con ácido fólico, vitamina B12 y vitamina B6, hubo una tendencia hacia un mayor riesgo (riesgo relativo: 1,22; intervalo de confianza del 95%: 1,00 a 1,50; p=0,05).

Conclusiones: El tratamiento con vitaminas del grupo B no redujo el riesgo de enfermedad cardiovascular recurrente tras el infarto agudo de miocardio. Se ha sugerido la posibilidad de que el tratamiento combinado con vitaminas del grupo B ejerza un efecto nocivo. Por tanto, no se debe recomendar dicho tratamiento.

(Número en ClinicalTrials.gov: NCT00266487 [ClinicalTrials.gov] ).