Lesiones dermatológicas deportivas en pediatría

Los autores describen el manejo específico de las afecciones dermatológicas comunes en los atletas y los efectos adversos específicos de los tratamientos comunes en los atletas. Además, comentan varias condiciones dermatológicas menos comunes que pueden estar asociadas con actividades relacionadas con el deporte.

Los pediatras están familiarizados con las infecciones cutáneas comunes y los deportistas que participan en deportes de contacto piel con piel tienen un alto riesgo de contraer estas infecciones. También destacan las infecciones más comunes y analizan las medidas de prevención y tratamiento de enfermedades recurrentes y brotes en equipos de acuerdo con las guías publicadas de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP).

Para abordar aspectos dermatológicos específicos, incluyeron imitadores de infecciones para permitir un diagnóstico rápido y preciso y facilitar el regreso adecuado al juego. Finalmente, proporcionan orientación básica sobre tratamientos sistémicos cuando corresponde. Sin embargo, debido a que la dosis varía según el peso, la edad y/o gravedad de la enfermedad y las guías se actualizan periódicamente, recomiendan consultar periódicamente a una referencia farmacológica acreditada antes de iniciar el tratamiento. 

> Acné vulgar

El acné vulgar afecta hasta al 95% de los adolescentes estadounidenses, y los atletas corren el riesgo de sufrir factores exacerbantes y efectos adversos específicos de su tratamiento para el acné. ⁽¹⁾ El acné se presenta como comedones abiertos y cerrados, pápulas y pústulas inflamatorias, y ocasionalmente lesiones quísticas en la cara, el pecho y la espalda. Numerosos medicamentos para el acné, incluidos retinoides tópicos, isotretinoína oral y tetraciclinas orales se han asociado con fotosensibilidad. Las tetraciclinas orales aumentan el riesgo de quemaduras solares y efectos fototóxicos directos en los sitios expuestos al sol. Los pediatras pueden optar por tratamientos alternativos en el apogeo de verano o revisar medidas de protección solar. ⁽²⁾

Afortunadamente, el riesgo de fototoxicidad de los retinoides tópicos tiene relevancia clínica limitada, con efectos variables observados con la isotretinoína. Igualmente, aún se deben tomar medidas preventivas con una protección solar diligente en los pacientes que utilizan estas terapias. Más comúnmente, pueden observarse los efectos adversos musculoesqueléticos de la isotretinoína oral e incluyen mialgias (las más comunes), sacroileítis, y dolor de espalda. Estos se tratan con medicamentos antiinflamatorios no esteroides intermitentes o ajuste de la dosis de isotretinoína y su interrupción es rara. ⁽³⁾ De manera tranquilizadora, los estudios han demostrado que la fuerza muscular, la fatiga y la resistencia no se alteraron en los atletas que tomaban isotretinoína oral.

Los suplementos dietéticos que pretenden mejorar el desarrollo muscular y el rendimiento incluyen vitamina B6, vitamina B12, yodo, suplementos de suero, hormona del crecimiento, creatinina y esteroides anabólicos androgénicos, que pueden exacerbar o causar acné. ^(4)(5)(6) El uso de proteína de suero puede causar acné resistente incluso a la isotretinoína. ⁽⁶⁾ El uso de un corticosteroide androgénico-anabólico puede conducir a una mayor formación de acné, con un aumento del vello corporal, el apetito, la transpiración, el comportamiento agresivo y la hipertensión. El acné asociado a los suplementos normalmente se resuelve después de varias semanas de discontinuación del producto. ⁽⁴⁾ Tanto los pediatras como los dermatólogos deberían desaconsejar el uso de suplementos para mejorar el rendimiento.

El acné mecánico, o “acné inducido por el deporte”, es una foliculitis acneiforme provocada por el calor con posterior formación de sudor, presión, oclusión y fricción repetitiva de sitios con pelo. Los pacientes presentan pápulas, pústulas y nódulos inflamatorios localizados en los sitios de uso del equipo de protección: debajo de hombreras o pecheras, cascos o correas para la barbilla, o correas de la bolsa de golf. ⁽⁷⁾⁽⁸) La naturaleza acneiforme la distingue de la dermatitis de contacto irritante, que se presenta como placas finas de color rosado.

Las medidas preventivas incluyen

1) usar ropa que absorba la humedad o camisas de algodón limpio y absorbente debajo del equipo, 

2) limpieza de la piel después de la actividad física intensa con lavado de peróxido de benzoilo una vez al día, ⁽⁷⁾ y

3) aplicar loción tópica de clindamicina una vez al día para los casos resistentes.

> Dermatitis atópica

La dermatitis atópica se presenta clásicamente como placas eritematosas finas y rugosas en las fosas antecubital y poplítea, manos, pies y cuero cabelludo, pero puede afectar cualquier área de la piel. Los atletas jóvenes con dermatitis atópica pueden tener dificultades significativas con los brotes causados ​​por el calor, la humedad, los jabones, la ropa abrasiva, los químicos y el estrés asociado con los deportes. Se recomienda el manejo agresivo de la enfermedad para ayudar a los atletas a mantener sus actividades.

El manejo de primera línea para deportistas es el siguiente:

1) bañarse inmediatamente después de la actividad deportiva para eliminar irritantes y alérgenos,

2) apoyar la función de barrera con aplicación de emoliente sobre la piel húmeda después del baño, y

3) aplicar corticosteroides tópicos hasta que la piel afectada esté plana y lisa. Los pacientes pueden rechazar los ungüentos debido a la naturaleza grasosa y oclusiva y a la posible interferencia con el funcionamiento del equipo, aunque, en cambio, en la piel inflamada, las cremas pican en contraste con los ungüentos, y el asesoramiento debe reflejar este hecho. La aplicación preventiva de corticosteroides tópicos o inhibidores de la calcineurina disminuye el uso total. Los corticosteroides tópicos o los inhibidores de calcineurina se prescriben para su aplicación dos veces por semana en áreas de enrojecimiento frecuente (es decir, de almohadillas, espinilleras, correas de barbilla), incluso cuando la piel es normal. Dada la complejidad de la dermatitis atópica en los atletas, si hay una mejora limitada dentro de las 6 a 8 semanas, es apropiada la derivación acelerada a dermatología. ^(9)(10)(11)

> Hiperhidrosis

La hiperhidrosis primaria es sudoración focal idiopática, típicamente afectando palmas, pies y axilas. La hiperhidrosis primaria se presenta como sudor que gotea o humedad excesiva en las áreas afectadas, generalmente detectable en el consultorio. La hiperhidrosis puede causar ansiedad, vergüenza e interrupción para los atletas, especialmente para aquellos deportes que requieren un agarre seco. ⁽¹²⁾ La Sociedad Internacional de Hiperhidrosis estableció excelentes guías para atletas con recomendaciones preventivas específicas, además de los cuidados durante y después del juego. ⁽¹³⁾ El manejo médico puede incluir cloruro de aluminio tópico, solución de glicopirrolato tópico, toallitas tópicas de glicopirronio, anticolinérgicos orales, toxina botulínica o iontoforesis. ^(12)(14)(15) La solución de cloruro de aluminio tópico al 20% debe aplicarse antes de acostarse cada noche, con hidrocortisona al 1% aplicada por la mañana si se produce irritación de la piel. Los anticolinérgicos orales son comúnmente utilizado (p. ej., glicopirrolato 1 mg dos veces al día por vía oral), con asesoramiento cuidadoso sobre los signos de sobrecalentamiento. Es apropiada la derivación a dermatología para tratamientos más allá del cloruro de aluminio tópico.

> Hipohidrosis

Aunque se observa con menos frecuencia, las personas con ictiosis y displasia ectodérmica tienen una función de barrera cutánea deteriorada que también puede afectar las glándulas sudoríparas ecrinas, provocando hipohidrosis. Sin embargo, la mayoría de los niños pueden participar en deportes en equipo con manejo adecuado. Las condiciones subyacentes tienen una amplia variación en la presentación y generalmente se diagnostican en los primeros años después del nacimiento. Los atletas adolescentes hipohidróticos deben informarse sobre los signos y síntomas de sobrecalentamiento: enrojecimiento de la piel, calor al tacto externo, dolor de cabeza, irritabilidad, letargo, mareos y náuseas. Es fundamentar recordar a los adolescentes que las elevaciones prolongadas de la temperatura corporal pueden poner en peligro la vida a medida que aprenden a controlar su condición lejos de sus padres. Las técnicas preventivas incluyen aire acondicionado, mojar la ropa o el cuero cabelludo y usar botellas de spray e inmersión en agua fría. Los chalecos refrigerantes son equipos integrales que pueden evitar que se produzcan eventos catastróficos por retención excesiva de calor al enfriar directamente la temperatura corporal de los niños con hipohidrosis. ^(16)(17) Educar a los entrenadores, los padres del equipo y los compañeros de equipo son factores clave para el éxito y la seguridad. Existen recursos útiles en internet sobre grupos de pacientes (https://www.nfed.org y https://www.firstskinfoundation.org)

> Hidradenitis supurativa

La hidradenitis supurativa se caracteriza por nódulos, abscesos y túneles dolorosos y drenantes en las nalgas, los senos, ingle y axilas. Para deportistas con hidradenitis supurativa, los pediatras pueden proporcionar estrategias para ayudar a mitigar los brotes de enfermedad, siendo la irritación mecánica (fricción por ropa ajustada) y la sudoración los desencadenantes.

Basado en la literatura limitada disponible y la experiencia clínica de los autores, el manejo de primera línea para enfermedades leves en atletas para ayudar a prevenir brotes de hidradenitis supurativa subyacente puede incluir

1) prevenir el sudor y los olores con el uso diligente de antitranspirantes suaves todas las noches,

2) uso de productos de barrera y elección adecuada de telas para practicar deportes antes de las actividades,

3) ducharse con lavados antibacterianos después de las actividades, y

4) mantener el equipo deportivo limpio y seco.

El manejo médico agresivo temprano con antibióticos (p. ej., doxiciclina 100 mg dos veces al día por vía oral durante 3 meses), los anticonceptivos orales, la espironolactona, los retinoides sistémicos y los medicamentos biológicos mejoran los resultados a largo plazo. Pequeñas cirugías con escisión o destechado previstas entre las temporadas del atleta pueden ser útiles para tractos sinusales persistentes. ^{(18)(19)(20)(21)(22)}

> Urticaria relacionada con el deporte

Los atletas con urticaria colinérgica se quejarán de pápulas eruptivas, urticariales de 2 a 5 mm con picazón después del ejercicio o duchas calientes, y estas pápulas urticariales durarán unas horas después de suspender el ejercicio. Un antihistamínico diario de segunda generación hasta el nivel de control de los síntomas (hasta 4 veces la dosis diaria habitual) es el primer paso. Para algunos atletas, un antihistamínico diario complementado con un antihistamínico adicional, como cetirizina o fexofenadina, 30 minutos antes del ejercicio es un régimen útil. (23)(24) Muy raramente, los pacientes pueden tener angioedema de evolución lenta, mareos, dolor abdominal, sibilancias o incluso anafilaxia. Los autoinyectores de epinefrina no se administran de forma rutinaria a pacientes con urticaria colinérgica dado el bajo riesgo de afectación sistémica, pero pueden ser considerados caso por caso. Para casos resistentes o síntomas sistémicos, se justifica la derivación a alergia. ^(8)(25)

Un subtipo de urticaria física es la urticaria por frío. Los pacientes presentan urticaria en áreas de exposición al frío, como exposición invernal de las mejillas, al agua fría de las piscinas y al contacto con el hielo del hockey o el patinaje. Sin embargo, las erupciones urticariales pueden generalizarse fuera del área directa de exposición. La urticaria por frío en el consultorio es provocada por la aplicación de hielo sobre la piel durante 5 minutos, momento en el cual, el paciente desarrollará ronchas en el área de contacto con el hielo. La ropa protectora y abrigada y los antihistamínicos de segunda generación son los pilares del tratamiento, adaptado a los síntomas, la consistencia de las exposiciones y la respuesta del paciente. Se debe advertir a los pacientes que no naden solos en agua fría o salten a piscinas o lagos fríos, dado el riesgo de anafilaxia y un alto riesgo de ahogamiento. Se deben proporcionar autoinyectores de epinefrina a quienes padecen urticaria por frío, dado el rápido inicio de la anafilaxia en estos pacientes. ⁽²⁵⁾

La urticaria solar es muy rara, con formación de ronchas en áreas expuestas al sol a los pocos minutos de la exposición a la luz solar, y se presenta más comúnmente a principios del verano y finales de primavera. Estas lesiones se resuelven dentro de 1 a 2 horas después de la exposición. Los deportistas con urticaria solar pueden notar menos recurrencia de las lesiones de urticaria con la exposición repetida al sol, referido como endurecimiento. La erupción lumínica polimorfa (ELPM) también ocurre en primavera y verano pero tiene lesiones persistentes después de la exposición y es mucho más común. ⁽²⁵⁾

 > Erupción luminosa polimorfa

La ELPM es la forma más común de dermatosis por fotosensibilidad inmunomediada y se produce después de la exposición a la luz ultravioleta después de períodos de relativa no exposición. A diferencia de la urticaria solar, en la que las ronchas comienzan inmediatamente, la aparición de erupción en la ELPM ocurre varias horas o días después de la exposición al sol. Después de la aparición de la erupción, los cambios en la piel tienden a desaparecer después de unos días si se evita una mayor exposición al sol. Como sugiere el nombre, la erupción de la ELPM es polimorfa y puede aparecer como máculas, vesículas, pápulas liquenoides, pápulas de prurigo o lesiones dianas. Aunque es raro, los pacientes pueden notar fiebre asociada, malestar o dolores de cabeza. La erupción primaveral juvenil, una variante localizada de ELPM, se presenta como pápulas o vesículas en las hélices de las orejas de niños de 5 a 12 años, dentro de las 24 a 48 horas después de las primeras exposiciones solares prolongadas y más intensas en la primavera. Los hallazgos cutáneos tienden a resolverse espontáneamente dentro de las 2 semanas posteriores al inicio de la lesión. Son comunes las recurrencias en los siguientes años, pero la variante de erupción juvenil de primavera tiende a resolverse con la edad. ⁽²⁶⁾ La ELPM tiende a reaparecer menos y es menos pronunciado en una temporada, como se observa en la urticaria solar, conocida como endurecimiento de la piel. Sin embargo, es posible que la ELPM no mejore con la edad. Para deportistas que participan en actividades al aire libre, puede ser útil comenzar con un antihistamínico no sedante diario antes de sus temporadas deportivas, según la experiencia clínica. Es importante tratar a estos atletas porque los pacientes con ELPM experimentan un malestar significativo y pérdida de calidad de vida relacionada con sus erupciones cutáneas. Alto niveles de ansiedad y depresión pueden ocurrir en pacientes con ELPM dada la preocupación por la formación de erupciones recurrentes. ^(26)(27)

El manejo estándar de todas las enfermedades fotosensibles, incluidas las mencionadas anteriormente y otras como el lupus cutáneo, la dermatomiositis o la protoporfiria eritropoyética requiere protección solar diligente con el uso de protector solar reaplicado cada 2 horas, búsqueda de sombra y ropa protectora contra el sol. Las erupciones se pueden tratar sintomáticamente con corticosteroides tópicos y antihistamínicos de segunda generación. En casos moderados, se puede utilizar un ciclo corto de corticosteroides orales para aliviar los síntomas agudos (p. ej., 1 semana de 0,5 a 1,0 mg/kg por día de prednisona). En casos más graves, debe considerarse la derivación a dermatología para considerar prácticas fotoprotectoras más complejas, terapia UVB de banda estrecha y/o medicamentos como la hidroxicloroquina o la fotoprotección oral. ^{(26)(27)(28)(29)(30)(31)}

> Eritema Ab Igne

El uso excesivo de calor externo puede estar asociado con la formación de manchas reticuladas eritematosas o parches hiperpigmentados en el lugar de aplicación. Las exposiciones pueden ser el uso de almohadillas térmicas y el contacto con productos de calor radiante o paquetes calentadores de manos y pies. Evitar la fuente de calor es clave, con la consiguiente resolución lenta y espontánea. ⁽²⁵⁾

> Dermatitis alérgica de contacto y dermatitis irritante de contacto

La dermatitis de contacto suele presentarse de forma aguda con eritema, vesículas y ampollas o crónicamente con más descamación, liquenificación y grietas. Estas erupciones se pueden dividir en 2 categorías: irritantes o alérgicas. Es irritante cuando la exposición provoca un efecto tóxico directo sobre la piel. La dermatitis de contacto irritante tiene un inicio más inmediato, entre horas y días después del contacto, y tiende a ocurrir dentro de los límites del irritante directo a la piel. Por el contrario, la dermatitis alérgica de contacto es causada por una reacción de hipersensibilidad retardada de tipo IV en individuos sensibilizados, ocurre de 24 a 48 horas después de la exposición a los alérgenos y a menudo se expande más allá del área donde el alérgeno estuvo en contacto con la piel. Los atletas corren riesgo de sufrir ambos tipos porque con frecuencia están expuestos a factores irritantes, alérgenos específicos del deporte y productos químicos. La dermatitis de contacto irritante es más frecuente que la alérgica, y el abordaje inicial para ambos tipos es similar. El momento de aparición de la erupción y una descripción detallada, la comprensión del uso específico del equipo deportivo del atleta, incluidos los hábitos de limpieza, a menudo pueden descubrir al culpable^{. (8)(32)(33}) Los atletas con dermatitis alérgica de contacto pueden requerir una transición a equipo alternativo. Al eliminar las exposiciones, se requiere paciencia. Pueden pasar varias semanas para que la erupción desaparezca después de suspender las exposiciones, e incluso 1 exposición cada 2 semanas puede continuar provocando la erupción de la dermatitis alérgica de contacto. Los corticosteroides tópicos son el tratamiento de primera línea. A veces la evitación se puede lograr mediante una barrera de protección con acolchado o forros (es decir, espinilleras, guantes, mascarilla) para evitar el contacto directo con la piel. Para los casos resistentes, se justifica la derivación a dermatología para posiblemente realizar prueba de parche para la identificación de alérgenos. ^(8)(32)(33)

> Hallazgos inducidos por trauma

Los callos son una respuesta protectora a la fricción repetitiva que se forman a menudo en áreas localizadas indoloras de engrosamiento, pápulas hiperqueratósicas o placas, en los pies y las manos. A menudo se nombra la formación de callos específica de los deportes. ^(8)(25) Las palmas (y los dedos de los pies) de las piscinas son placas delgadas muy extendidas que se observan en los deportes acuáticos por el contacto directo con superficies de alta fricción y cemento antideslizante. ⁽⁴²⁾ Las palmas levantadas se producen sobre las superficies palmares bilaterales con los ejercicios estacionarios y los equipos de entrenamiento de fuerza. Los callos del levantador de pesas se producen sobre las articulaciones metacarpofalángicas debido al entrenamiento con pesas, la gimnasia, remo y deportes de raqueta. (8) Las observaciones de callos inusuales debido a los deportes electrónicos (juegos) provienen de varios controladores de juegos. ⁽⁴³⁾ Los nódulos del deportista se consideran una variación de los callos en los que se forman nódulos más grandes en áreas de trauma repetitivo. ^(25)(44) Estos comúnmente involucran los pies, manos, o rodillas y pueden ocurrir como consecuencia del equipo. Los callos duros, por el contrario, se asocian con dolor debido a las pápulas puntiformes, con un núcleo hiperqueratósico profundo que se encuentra sobre prominencias óseas. Estos pueden eliminarse con una cuchilla estéril No. 15 pelando el núcleo; si hay una cureta disponible, ésta también se puede utilizar. Los callos blandos suelen aparecer entre los dedos de los pies y, a menudo, están macerados y tienen un aspecto blanco y pueden confundirse con verrugas. A diferencia de los callos, las ampollas por fricción son a menudo blandas. Se presentan en sitios de alta fricción repetitiva, a menudo en los dedos distales, las puntas de los pies o la parte posterior del talón. Aunque las lesiones suelen estar llenas de líquido claro, también pueden ser hemorrágicas. Para aliviar el dolor, los autores recomiendan cortar la base de la ampolla con una cuchilla estéril nº 11, permitiéndole escurrir (dejando intacto el techo de la amplla), y cubriendo con vaselina y un vendaje limpio.

La fricción es la principal patogénesis de los hallazgos inducidos por traumatismos, y el manejo requiere reducir la presión mecánica, que incluye cambiar calcetines húmedos, usar calcetines acrílicos que absorban la humedad, usar calcetines de doble capa especialmente hechos o reducir la fricción con vendas protectoras. ^(7)(8)(45) Para lesiones engrosadas, las lesiones sintomáticas pueden desbridarse con piedra pómez o suavizarse con queratolíticos tópicos, como urea o ácido salicílico. (8)(45) Para los callos, eliminar el núcleo hiperqueratósico con métodos de pelado puede aligerar el dolor. ⁽⁴⁶⁾ Para los nódulos de atleta, puede utilizarse triamcinolona intralesional, típicamente una concentración de 40 mg/mL con la dosis total inyectada dependiendo del tamaño de la lesión, para ayudar a adelgazar los nódulos más grandes. ⁽²⁵⁾ Los atletas deben ser asesorados sobre signos de infección cutánea secundaria si hay piel desgastada. ^(7)(25)

> Talon Noir y hematoma subungueal

Talon noir, o tacón negro, es una decoloración asintomática que se encuentra a menudo en la región plantar del talón, la parte lateral del pie y la eminencia tenar, secundaria a una hemorragia intraepidérmica causada por lesiones por fuerza de corte. El diagnóstico se basa en la apariencia clínica y se prueba cortando la lesión donde se encuentran las partículas de sangre seca que se eliminan, con frecuencia con resolución completa del cambio de piel. Por lo general, se resuelve en 2 a 3 semanas con la típica descamación de la piel. ⁽²⁵⁾ El hematoma subungueal es una hemorragia debajo del lecho ungueal, denominada de forma variable dedo del tenista, uñas de corredor, dedo de excursionista, dedo de esquiador o uñas de golfista. Esta condición generalmente es causada por un trauma repetitivo, pero puede deberse a una lesión aguda. El diagnóstico se hace clínicamente y está respaldado por la presencia de un tono rojo bajo aumento. El manejo es conservador porque los hematomas subungueales se resolverán solos con el crecimiento normal de la uña normal, cuando se suspende el factor incitante. ⁽⁸⁾ Para hemorragias agudas con dolor asociado, puede estar justificado el drenaje de la sangre debajo de la uña. Si el dolor es severo, es importante considerar imágenes para evaluar una fractura subyacente. La prevención es el objetivo utilizando calzado que le quede bien, corte de las uñas de los pies y uso de almohadillas para los dedos. ⁽²⁵⁾

>  Dedo del césped

El dedo del césped se presenta como un dedo gordo doloroso, enrojecido e hinchado en el establecimiento de una tendinitis subyacente de los tendones flexores y extensores del dedo gordo del pie. El dedo del pie del césped se ve comúnmente en deportes que implican maniobras rápidas de arranque y parada. El manejo es reposo, aplicación de hielo, medicamentos antiinflamatorios no esteroides, y evitación de la actividad causante hasta que los síntomas resuelvan. Se debe considerar la radiografía para descartar fractura. ⁽²⁵⁾

>  Arrugas acuagénicas

Las arrugas acuagénicas de las palmas (acroqueratodermia acuagénica) son una reacción cutánea inusual y genética de pequeñas pápulas hipopigmentadas en las palmas y las plantas de las manos rápidamente después de inmersión en agua a veces asociada con fibrosis quística y  portador de fibrosis quística. Así, es importante discutir estas asociaciones con los padres y el potencial papel de las pruebas genéticas para disminuir la morbilidad y mortalidad futuras de los pacientes. ^{(47)(48)(49)(50)} Los casos adquiridos, o manos de deportes acuáticos, están asociados con la inmersión repetida en agua. Las pápulas pueden permanecer presentes hasta una hora después de que las manos están secas y, aunque las lesiones se resuelven espontáneamente, pueden ser dolorosas y ardientes. El tratamiento con cloruro de aluminio tópico al 20% la noche anterior a la actividad es el tratamiento de primera línea. En casos más difíciles, la toxina botulínica, la iontoforesis y la pomada de ácido salicílico han tenido resultados variables. ⁽⁴⁴⁾

Las infecciones observadas en deportistas son comunes en pediatría general. Esta sección se centra en las perlas del tratamiento, la prevención de brotes en equipo y los imitadores infecciosos.

> Infecciones bacterianas

Se producen impétigo, foliculitis, furúnculos y ántrax por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes ⁽⁴³⁾ y se puede transmitir directamente por contacto piel a piel o indirectamente a través de superficies contaminadas. El impétigo no ampolloso se presenta como pápulas y placas costrosas de color miel, típicamente en la cabeza, el cuello y las extremidades. ⁽⁴⁴⁾ El impétigo ampolloso típicamente se presenta como ampollas flácidas o erosiones costrosas circulares, es menos común y favorece áreas intertriginosas y el tronco^{. (45)} El tratamiento de las lesiones únicas es mupirocina tópica dos veces al día hasta que las lesiones desaparezcan. ⁽⁸⁾ Para enfermedades más extendidas, recomiendan cefalexina 25 a 50 mg/kg divididos dos veces al día con un máximo de 500 mg por dosis durante 7 días ⁽⁴⁶⁾ con cobertura para S. aureus resistente a meticilina (SAMR) según sospecha clínica. La foliculitis se ve exacerbada por la fricción de la ropa ajustada y las prácticas de depilación comunes como afeitado y depilación. Para tratar los casos leves se utilizan peróxido de benzoílo, baños de cloro diluido y clorhexidina o antibióticos tópicos. ⁽⁵⁵⁾ Los forúnculos se desarrollan cuando la infección es más profunda en el folículo, lo que a menudo requiere antibióticos orales para el tratamiento. El SAMR adquirido en la comunidad a menudo se presenta como abscesos espontáneos o ántrax, y se informa que los atletas tienen tasas de portadores más altas que la población general. ^(46)(47)(48) El tratamiento de los abscesos es la incisión y el drenaje, que normalmente conduce a una resolución con medidas de apoyo; si hay celulitis concurrente o si hay lesiones múltiples, se recomiendan antibióticos sistémicos guiados por la sensibilidad del cultivo bacteriano. ⁽⁴⁴⁾

Las pautas de regreso al juego para todas las infecciones estafilocócicas y estreptocócicas son las recomendadas por la National Collegiate Athletics Association: que no haya nuevas lesiones en las 48 horas previas, completar 72 horas de terapia antibiótica, y que no haya lesiones húmedas, exudativas o drenantes antes de jugar. ⁽⁴⁹⁾ Las lesiones incluyen impétigo, foliculitis, furúnculos, ántrax, e infecciones por SAMR.

La prevención de la propagación en todo el equipo y de infecciones recurrentes en individuos incluye

1) baños de cloro diluido dos veces por semana o lavado con clorhexidina,

2) lavado diario de toallas u otros materiales de tela que entren en contacto con la piel, y

3) limpieza de superficies contaminadas, como colchonetas de lucha libre, que contacta con la piel.

El tratamiento de brotes en equipos o de un individuo con infecciones recurrentes incluye protocolos de eliminación de estafilococos más específicos combinados con técnicas de prevención enumerados anteriormente en este documento ⁽⁵⁰⁾:

1) mupirocina intranasal dos veces diariamente durante 5 días en el vestíbulo anterior de la nariz,

2) 7 días de antibióticos orales dirigidos a la infección culpable, y

3) limpieza diaria de las manijas de las puertas del refrigerador doméstico. ⁽⁵⁰⁾

> Paroniquia

La paroniquia es la inflamación de los pliegues laterales de la uña proximal o lateral con dolor, enrojecimiento o hinchazón asociados que generalmente se desarrollan después de un traumatismo. Los patógenos más comunes son especies de Staphylococcus y Streptococcus, pero los anaerobios y los hongos también se pueden incluir en los casos crónicos. ⁽⁵¹⁾ Además de los deportes que requieren guantes, los atletas de deportes electrónicos experimentan microtraumatismos debido a la presión repetitiva y el movimiento de la punta de los dedos que aumenta el riesgo de paroniquia bacteriana aguda. ⁽⁵²⁾ El tratamiento es de soporte, con drenaje para comodidad, compresas tibias, baños de vinagre diluido y antibióticos tópicos.

> Molusco contagioso y verrugas

El molusco contagioso se observa a veces entre los atletas ⁽⁵³⁾ y se presenta como pápulas umbilicadas de color carne o perladas en cualquier parte del cuerpo. ⁽⁵⁴⁾ Los moluscos pueden persistir durante más de 18 meses y es transmisible a través de contacto piel con piel. El curetaje y la crioterapia son las opciones más eficientes para lesiones que no se pueden cubrir con apósitos impermeables para permitir que el atleta regrese a jugar. Las guías establecen que las lesiones deben eliminarse antes de la participación o estar cubiertas por ropa o vendajes impermeables seguros. ⁽⁴⁹⁾ Para los deportes sin contacto, los atletas no deben ser excluidos del juego. Las verrugas, causadas por el virus del papiloma humano es otra infección cutánea muy común. Aunque el tratamiento consta de una gran variedad de opciones, las verrugas tienden a ser más resistentes al tratamiento destructivo que el molusco. ⁽⁵⁵⁾ Las verrugas también deben cubrirse o curetarse antes de la participación, y dada la reticencia, la cobertura de las verrugas es un pilar del cuidado de los atletas. Los callos y durezas se pueden diferenciar de las verrugas mediante la acentuación de los dermatoglifos normales (líneas de piel) en los callos. Por el contrario, las verrugas tienen una interrupción de los dermatoglifos y a menudo tienen puntos oscuros dentro, los que representan los alimentadores capilares de la verruga. ⁽²⁵⁾

> Infecciones por herpes

El virus del herpes simple (VHS) causa lesiones mucocutáneas de aspecto punzonado con borde festoneado, ocasionalmente con síntomas sistémicos. Los atletas de contacto piel con piel pueden desarrollar herpes gladiatorum y, según se informa, un tercio de los luchadores se ven afectados durante los brotes. ⁽⁵⁶⁾ Las partes del cuerpo más comúnmente afectadas son las cabeza, cara y cuello, seguidos de las extremidades y el tronco. ⁽⁵⁷⁾ La afectación ocular puede presentarse como un ojo rojo. El tratamiento es con terapia antiviral oral como valaciclovir 1000 mg dos veces al día o aciclovir 400 mg 3 veces al día durante 7 a 10 días. Para infecciones primarias por VHS, las pautas para volver a jugar son las siguientes: todas las lesiones deben tener costras, no deben aparecer nuevas lesiones en las últimas 72 horas, completar 120 horas de terapia antiviral oral y no tener síntomas sistémicos. Para infecciones recurrentes por VHS, los atletas no deben tener lesiones activas y estar tomando antivirales orales durante 120 horas. ⁽⁵⁷⁾ Algunos atletas pueden requerir terapia supresora con valaciclovir 500 o 1000 mg al día para aquellos con recurrencias frecuentes. Para la prevención de brotes de equipo, la exclusión de atletas infectados con casos primarios de VHS durante 3 a 8 días controlará más del 90% de los brotes del equipo. ⁽⁵⁶⁾ El Libro Rojo de la AAP es un recurso excelente sobre este tema y los autores recomiendan revisar las recomendaciones actualizadas si se aborda la terapia supresora o los brotes en equipo.

 > Infecciones por tiña

Las infecciones por tiña a menudo se diagnostican clínicamente y son causadas por dermatofitos, es decir, Trichophyton y Microsporum. La tiña corporis (cuerpo) se presenta como placas eritematosas anulares con un borde de escala principal activo. La tiña crural (ingle) se presenta como placas eritematosas, a menudo maceradas, en los pliegues inguinales que normalmente respetan el escroto y el pene.

La tiña pedis (pies) se presenta como eritema, escamas y fisuras de los pies en forma de mocasín, y una característica clínica clave es la maceración del cuarto y quinto espacio digital, aunque todos los espacios pueden verse afectados en casos severos. Si están involucrados múltiples espacios, o si del primero al tercer espacio están más involucrados, aumenta la sospecha de una infección bacteriana o de dermatosis inflamatoria.

El imitador más desafiante desde el punto de vista clínico es la tinea unguium (uñas). Esta se presenta como uñas engrosadas y quebradizas que pueden decolorarse y tener restos subungueales. En muchos casos, se requiere un cultivo de hongos para diferenciar esto de la distrofia ungueal local por traumatismo repetitivo (una sola uña distribuida simétricamente en ambos pies) o psoriasis (múltiples uñas, que a menudo se observa con psoriasis cutánea). Aunque los recortes de uñas en la tiña unguium pueden tener un cultivo fúngico positivo, ocasionalmente las uñas distróficas también albergan elementos fúngicos. 

La tiña corporal, cruris y pedis pueden tratarse con terbinafina tópica, que es muy eficaz contra dermatofitos en comparación con otros antifúngicos. (58) Para la prevención, la terapia combinada con champús esporicidas dos veces por semana (p. ej., sulfuro de selenio, ketoconazol) puede prevenir la resistencia. ⁽⁵⁹⁾ El regreso al juego requiere tratamiento con antimicóticos (orales o tópicos) durante más de 72 horas y mantener las lesiones cubiertas. La tiña de la cabeza (cuero cabelludo) se presenta como placas escamosas con alopecia y linfadenopatía asociadas y puede presentarse como dermatitis seborreica resistente sin áreas de alopecia en personas con cabello muy rizado.

El tratamiento requiere terapia oral con terbinafina (6 semanas) o griseofulvina. (8–16 semanas), ⁽⁶⁰⁾ y los atletas deben tomar al menos 2 semanas de terapia antifúngica oral antes de volver a jugar porque después de 2 semanas de terapia sistémica el riesgo de transmisión es suficientemente bajo para regresar. El champú de ketoconazol dos veces por semana reduce aún más el riesgo de transmisión dentro del equipo o el hogar, para prevenir la reinfección. No se necesita exclusión en deportes sin contacto.

La tiña versicolor es causada por el no dermatofito Malassezia furfur y no es contagiosa.

Las organizaciones deportivas han publicado guías para el regreso al juego para condiciones dermatológicas infecciosas específicas. Estas organizaciones incluyen la Asociación Nacional de Entrenadores Atléticos, la Asociación Nacional de Atletismo Universitario y la Federación Nacional de Asociaciones de Escuelas Secundarias Estatales. Las guías de práctica clínica de la AAP y el Libro Rojo debe usarse en escenarios clínicos poco claros, y estos documentos también incluyen orientación para las infestaciones parasitarias (como sarna) y para enfermedades gastrointestinales y respiratorias, que también se puede encontrar en el perfil individual de cada  sitio web de las organizaciones. ⁽⁵⁶⁾

> Foliculitis

La foliculitis del jacuzzi, causada por Pseudomonas aeruginosa, puede observarse en atletas durante la rehabilitación en agua tibia de lesiones. Se desarrolla de 1 a 4 días después de la exposición al agua contaminada. Aunque no transmisible, el remolino debe ser desinfectado. Los antibióticos sistémicos pueden acortar la duración o usarse en atletas inmunodeprimidos. ⁽⁴⁵⁾ La foliculitis por Pityrosporum es el resultado de la infección del folículo piloso por el comensal Malassezia furfur, que empeora en condiciones de sudor, oclusión, producción de sebo y uso de antibióticos.  Aunque se trata de una erupción de base folicular en la parte superior del pecho, espalda, hombros y ocasionalmente frente, cuello y cuero cabelludo, se diferencia del acné y de la foliculitis por estafilococos por sus pápulas más monomorfas y su prurito leve. Se utilizan para el tratamiento antimicóticos tópicos como ketoconazol, sulfuro de selenio, o piritiona de zinc. La foliculitis por Pityrosporum no es contagiosa y los atletas pueden volver a jugar sin restricción.

>  Psoriasis

La psoriasis se vuelve más común en la adolescencia, y aproximadamente una quinta parte de los casos se diagnostican antes de los 20 años. ⁽⁶¹⁾ La psoriasis suele presentarse como placas eritematosas bien delimitadas con escamas superpuestas que se observan con mayor frecuencia en áreas como el cuero cabelludo, los codos extensores y las rodillas extensoras, a menudo distribuido simétricamente. La escala de la psoriasis típicamente cubre toda la placa, mientras que la tiña corporal tiende a ser escamosa principalmente en el borde. Las lesiones individuales de placa de la psoriasis pueden parecerse a la tiña corporal o la capitis; sin embargo, estas lesiones serán negativas para elementos fúngicos cuando se cultivan. En el caso de una placa única, es razonable probar empíricamente una crema antimicótica tópica durante 2 semanas, que debería mejorar la mayoría de las tiñas corporales. Para el cuero cabelludo, se recomienda el cultivo y cuando hay una inquietud clínica. Las variantes de la psoriasis, como la psoriasis inversa, pueden imitar la tiña cruris, pero la psoriasis se diferencia por su borde muy marcado. La afectación de las uñas como hiperqueratosis subungueal, picaduras en las uñas, y las manchas de aceite pueden confundirse con infecciones por hongos y, a menudo, requieren un cultivo de hongos si se ven de forma aislada, pero apoyan una diagnóstico de psoriasis si se observa con psoriasis cutánea clásica. La artritis psoriásica no debe confundirse con una lesión aguda o uso excesivo crónico, diferenciado por la presentación con articulaciones inflamadas aisladas o rigidez matutina en atletas con psoriasis.

>  Liquen nítido

El liquen nítido es una erupción benigna poco común que se presenta como pápulas monomorfas de 1 mm de color carne en cualquier parte de la piel, pero especialmente en el tronco, las extremidades, y ocasionalmente genitales. ⁽⁶²⁾ El liquen nítido puede confundirse clínicamente con molusco; sin embargo, las lesiones de liquen nítido carecen de una umbilicación central.

 > Pitiriasis rosada

La pitiriasis rosada es un exantema autolimitado probablemente secundario a la reactivación viral de los herpesvirus humanos 6 y 7. La primera lesión suele ser una placa anular solitaria o parche heráldico, que puede confundirse con tiña corporal. El parche heraldo a menudo se eleva en toda la lesión y tiene una escama final (escama dentro del borde), mientras que la tiña suele ser más elevada en el borde y tiene una escama principal (escala en el borde principal). La erupción luego se generaliza en el tronco con un patrón de un árbol y puede parecer similar a la tiña versicolor. Una versión papular, más común en pieles de color, puede confundirse con molusco.

> Dermatosis plantar juvenil

La dermatosis plantar juvenil, una imitación de la tinea pedis, generalmente afecta a niños en edad de escuela primaria y se resuelve durante el primeros años de la adolescencia. Puede aparecer con cambios de clima, sudoración por calor o calzado oclusivo. La dermatosis plantar juvenil se diferencia por sus placas más brillantes, y a diferencia de la tinea pedis, los espacios interdigitales no suelen estar afectados. Ambos pueden tener descamación de la parte distal de las plantas de los pies, pero la dermatosis plantar juvenil eventualmente produce engrosamiento y fisuras. ⁽⁶³⁾

 > Pernio

Pernio, o sabañones, se presenta como máculas blandas de color rojo púrpura y pápulas en los dedos de las manos o de los pies en respuesta a la exposición a la humedad o al frío durante el esquí, el snowboard, la banda de música, o actividades similares. La infección por COVID-19 se ha asociado con dedos de los pies COVID, o lesiones parecidas a sabañones que se presentan de manera similar al pernio. ⁽⁶⁴⁾ La fisiopatología de los dedos de los pies con COVID no se entiende bien, y los pacientes deben ser evaluados para detectar infección activa.

 Los esports, abreviatura de deportes electrónicos, son un campo en rápida expansión en el que los atletas compiten, a menudo en equipos, en una amplia gama de plataformas de juegos electrónicos. Los deportes electrónicos se están legitimando cada vez más como un verdadero deporte, ya que ahora las universidades ofrecen equipos competitivos, becas y nuevos centros de juego en la contratación. Para competir en niveles de élite, los atletas pueden dedicar de 12 a 15 horas al día a practicar. (65) Además del síndrome del túnel carpiano, la miopía y la distensión del cuello, los callos inusuales representan una lesión cutánea leve por uso excesivo. Una lesión cutánea extrema por uso excesivo es la paquidermodactilia, o dedos Fortnite, que es un engrosamiento poco común, progresivo y no doloroso del tejido blando de los dedos con afectación prominente de las articulaciones interfalángicas proximales y se ha informado que es secundario al juego extenso. ⁽⁶⁵⁾ Esto se distingue de los callos por su ubicación (no en contacto directo con el controlador de juego) y la falta de dermatoglifos acentuados (líneas de piel). El reconocimiento de lesiones por uso excesivo y diferenciación de los atletas esports de aquellos con adicción a los juegos requieren más investigación. 

El presente artículo destaca que las afecciones dermatológicas pueden afectar la calidad de vida de los adolescentes. Los pediatras y médicos que atienden atletas jóvenes pueden mejorar e incentivar la participación deportiva con el manejo adecuado de los factores que pueden exacerbar condiciones cutáneas previas o causarlas. Por otro lado, la habilidad para realizar diagnósticos diferenciales entre patologías infecciosas y sus imitadores, puede permitir la no exclusión de deportistas de sus actividades, o de ser necesario, instaurar tratamientos rápidos y efectivos para su retorno al juego en el menor tiempo posible.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa