Intervenciones dietéticas en el dolor abdominal funcional pediátrico

Los trastornos de dolor abdominal funcional (TDAF) son trastornos funcionales gastrointestinales comunes, que afectan al 25% de los niños de 4 a 18 años. Los TDAF fueron descriptos como trastornos funcionales gastrointestinales relacionados con dolor abdominal en los criterios diagnósticos Roma IV. Los Estándares Internacionales para el Diagnóstico de Enfermedades Funcionales Gastrointestinales, Roma IV, clasifican los TDAF en niños en cuatro grupos: dispepsia funcional (DF), migrañas abdominales, síndrome del intestino irritable (SII) y dolor abdominal funcional no especificado (DAF-NE).

Los mecanismos fisiopatológicos de los TDAF son complejos y no han sido dilucidados por completo. Se cree que están asociados a múltiples factores que conducen a alteraciones en el eje microbiota-intestino-cerebro, incluyendo hipersensibilidad visceral, sensibilización central, interacciones neuroinmunes y anomalías de la motilidad gastrointestinal. Aunque los TDAF se consideran enfermedades funcionales benignas, afectan la vida diaria y el aprendizaje de los niños debido a ausentismo escolar, ingresos hospitalarios y trastornos emocionales, e incluso los síntomas de la infancia a veces pueden persistir en la edad adulta.

Los tratamientos médicos estándar incluyen tratamientos farmacológicos, psicológicos y dietéticos. Actualmente no hay evidencia convincente que respalde el tratamiento farmacológico de los TDAF en niños. Ha habido un número cada vez mayor de estudios centrados en el efecto de las terapias no farmacológicas, y revisiones sistemáticas anteriores han concluido cierta evidencia de eficacia de la terapia cognitivo-conductual y la hipnoterapia.

Se ha demostrado en muchos estudios que la terapia dietética es eficaz y más aceptable para los pacientes pediátricos, incluyendo las fibras, el aceite de menta y los probióticos. Además, algunos estudios han demostrado que la dieta baja en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (ODMPF) y la dieta restringida en fructosa pueden ser tratamientos potencialmente eficaces en algunos niños.

Las guías de la Sociedad Británica de Gastroenterología para el manejo del SII y las guías de la Sociedad Japonesa de Gastroenterología para la DF recomendaron la terapia dietética como tratamiento de primera línea en 2021. Sin embargo, no se ha comparado sistemáticamente la eficacia de diversas terapias dietéticas para los niños con TDAF. Qué tratamiento dietético proporciona el mayor beneficio es una de las preguntas más importantes que quedan por responder. Se realizó un meta-análisis en red, con el objetivo de responder a esta pregunta.

> Estrategia de búsqueda y selección de estudios

El diseño y la implementación de este estudio fueron consistentes con la Declaración de Elementos de Informe Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Meta-análisis (PRISMA) y su extensión para meta-análisis en red (MAR). Se realizó una búsqueda en PubMed, Embase y el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (CENTRAL) desde el inicio hasta el 28 de febrero de 2023 de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que examinaran la eficacia de las intervenciones dietéticas en el tratamiento de pacientes pediátricos con TDAF, sin ninguna restricción de idioma. Se buscaron registros clínicos (clinicaltrials.gov) y revisiones sistemáticas anteriores para encontrar estudios faltantes.

Dos revisores examinaron de forma independiente los artículos recuperados, que incluyeron ECA de niños de entre 4 y 18 años. Los participantes debían tener un diagnóstico de dolor abdominal crónico o recurrente, migraña abdominal, SII, DF, dolor abdominal funcional (DAF) o DAF-NE según los criterios de Roma (incluidos Roma I, II, III y IV) u otras directrices claramente definidas por los autores.

Los ECA que compararon la intervención dietética con placebo, control en lista de espera, ningún tratamiento o atención estándar debían informar al menos una medición de resultado objetivo: mejora del dolor en general, o en la frecuencia o la intensidad del dolor abdominal. Los estudios fueron excluidos si el ECA incluía pacientes con una causa orgánica para el dolor abdominal (incluyendo, pero no limitado a enfermedad inflamatoria intestinal y úlcera péptica), a menos que los resultados para TDAF se informaran por separado. También se excluyeron los estudios duplicados.

> Extracción de datos

Dos revisores extrajeron los datos de forma independiente utilizando formularios de extracción de datos estándar, que incluían el nombre del primer autor, el año de publicación, los entornos del estudio, las características iniciales de los participantes, los detalles del tratamiento de las intervenciones y los controles, y las medidas de resultado. Se extrajeron las medias y las desviaciones estándar (DE) para los resultados continuos y los eventos correspondientes para los datos dicotómicos. Los desacuerdos en la extracción de datos resolvieron mediante discusión grupal y fueron arbitrados por un tercer revisor.

> Evaluaciones de resultados

El resultado primario fue la proporción de pacientes que lograron una mejoría del dolor abdominal después del tratamiento. Los resultados secundarios incluyeron cambios en la intensidad y la frecuencia del dolor abdominal después del tratamiento. No hubo un método estándar para medir el dolor; los estudios podían utilizar cualquier medición validada del dolor e informar la proporción de participantes con una mejora significativa del dolor, tal como se definió en los artículos. Por ejemplo, el resultado de la mejora del dolor abdominal puede definirse como participantes que tuvieron una reducción ≥50% del dolor abdominal o ningún dolor, y el resultado de la intensidad y frecuencia del dolor abdominal puede medirse mediante la Escala de calificación del dolor FACES de Wong-Baker u otras escalas de calificación de la intensidad del dolor (por ejemplo, la escala de calificación numérica).

> Evaluación de la calidad y riesgo de sesgo

Se evaluó la calidad de la evidencia utilizando el Marco de Trabajo de Meta-análisis en Red (CINeMA), una aplicación web en línea (http://cinema.ispm.ch). CINeMA se basa ampliamente en el marco de evaluación, desarrollo y calificación de recomendaciones (GRADE), pero con diferencias conceptuales y semánticas. La herramienta CINeMA considera seis dominios: sesgo dentro del estudio, sesgo de informe, direccionalidad, imprecisión, heterogeneidad e incoherencia. La evidencia para cada comparación por pares se determina como alta, moderada, baja o muy baja.

El riesgo de sesgo en los ensayos incluidos se evaluó utilizando la segunda versión del riesgo de sesgo Cochrane (RoB 2.0). El RoB 2.0 es una actualización de una de las herramientas de riesgo de sesgo Cochrane anteriores que se desarrollaron en 2008. En RoB 2.0, se consideraron cinco dominios distintos: proceso de aleatorización; desviaciones de las intervenciones previstas; datos de resultado faltantes; medición del resultado; selección del resultado informado. Para cada dominio existen 5 opciones: Sí (S), Probablemente sí (PS), Probablemente no (PN), No (N) y Sin información (SI).

El riesgo de sesgo para cada dominio se clasificó como “bajo riesgo de sesgo”, “algunas preocupaciones” y “alto riesgo de sesgo”. Si los resultados de la evaluación del riesgo de sesgo en todos los dominios son de “bajo riesgo”, entonces el riesgo general de sesgo es “bajo”. Si el riesgo de sesgo para algunos dominios es de “algunas preocupaciones” y no hay dominios con “alto riesgo de sesgo”, entonces el riesgo general de sesgo es de “algunas preocupaciones”. Si el riesgo de sesgo para cualquier dominio es de “alto riesgo”, entonces el riesgo general de sesgo es de “alto riesgo de sesgo”. Dos revisores evaluaron cada estudio, y los desacuerdos también se resolvieron mediante discusión grupal o consulta con un tercer revisor. Los revisores se comunicaron con los autores de los ensayos para solicitar aclaraciones en caso de que se encontraran RoB poco claros para elementos individuales.

> Análisis estadístico

Se realizó un MAR estándar utilizando un enfoque frecuentista (R 4.0.3; paquete netmeta) para comparar la efectividad de los diferentes tratamientos. Se utilizó placebo como comparador de referencia para calcular los tamaños del efecto de los tratamientos. El tamaño del efecto de las variables binarias se calculó como la razón relativa (RR), y el tamaño del efecto de las variables continuas se calculó como la diferencia media estandarizada (DME). También se calculó el intervalo de confianza del 95% (IC 95%) asociado con DME o RR.

El MAR se realizó en base a la teoría de redes eléctricas y se dibujó un gráfico en red para resumir las comparaciones entre los tratamientos evaluados. También se proporcionaron diagramas de bosque resumiendo la evidencia directa e indirecta de la RR y la SMD de un tratamiento.

Las comparaciones indirectas válidas entre los tratamientos requieren que los ensayos aleatorizados incluidos sean similares en todos los factores importantes, excepto la comparación de tratamientos que se está realizando, lo que también se conoce como  supuesto de transitividad.

El supuesto de transitividad se evaluó en dos partes. La primera fue probar la heterogeneidad global del MAR, medida a través de las estadísticas I2 globales y el valor tau2, que resumen la heterogeneidad tanto dentro como entre ensayos. Se consideró que un I2 > 50% o un tau2 > 0,36 tenían heterogeneidad significativa en el MAR. Se utilizó la estadística Q de Cochrane generalizada para evaluar la heterogeneidad de la red en total. También se descompuso la estadística Q de Cochrane para evaluar la heterogeneidad dentro del diseño y entre diseños [20]. En la segunda parte, se probó la consistencia de las estimaciones de comparación directa e indirecta, y se utilizó la prueba Z para medir si había una inconsistencia significativa con un punto de corte de p < 0,05.

Se realizó un análisis de sensibilidad excluyendo un estudio de Sudha y col. [21], ya que este estudio tenía algunas preocupaciones importantes sobre datos atípicos, que eran altamente positivos.

> Resultados de la búsqueda y características de los estudios

La estrategia de búsqueda arrojó 8695 registros. Treinta y un ECA [21–51] informados en 36 artículos fueron finalmente incluidos en esta revisión sistemática, de los cuales 29 ECA informaron resultados que podrían compararse en al menos un resultado del meta-análisis en red.

En total, se incluyeron 2508 participantes en los ensayos; nueve ensayos (29%) incluyeron más de 100 participantes. La edad media osciló entre 6,26 y 13,5 años, y la proporción de participantes femeninas varió de 40,74 a 82,6%. La duración del tratamiento de estas intervenciones varió de 2 días a 12 semanas, con 25 ensayos (80,6%) con una duración del tratamiento entre 4 y 8 semanas. Veintiún ensayos (67,7%) evaluaron la mejoría del dolor abdominal, 14 ensayos (45,2%) evaluaron la frecuencia del dolor abdominal y 20 ensayos (64,5%) evaluaron la intensidad del dolor abdominal. Además, los ensayos se llevaron a cabo en trece países, y ocho de ellos (25,8%) fueron ensayos multicéntricos.

> Evaluación del riesgo de sesgo

La evaluación del riesgo de sesgo mostró que 20 ECA (64,5%) tenían un riesgo de sesgo general bajo, 7 ECA (22,6%) tenían un riesgo de sesgo general con algunas preocupaciones y los otros 4 ECA (12,9%) tenían un riesgo de sesgo general alto.

> Mejora del dolor abdominal

Veintiún estudios (1938 pacientes) evaluaron el efecto de seis intervenciones dietéticas en la mejora del dolor abdominal, incluyendo fibra,  simbióticos, probióticos, dieta restringida en fructosa, dieta habitual y dieta baja en ODMPF. En comparación con placebo, la fibra (RR, 4,86; IC 95%, 1,77 a 13,32; puntuación P = 0,84), los simbióticos (RR, 3,92; IC 95%, 1,65 a 9,28; puntuación P = 0,75) y los probióticos (RR, 2,18; IC 95%, 1,46 a 3,26; puntuación P = 0,46) mostraron una eficacia significativamente mejor, y la fibra se clasificó como el tratamiento más eficaz. No hubo significación estadística en las comparaciones entre la fibra, la dieta baja en ODMPF, los probióticos y los simbióticos, pero la fibra se asoció con una mayor mejoría que la dieta habitual (RR 2,69, IC 95%: 1,06 a 6,86).

Cuando se agruparon los datos, hubo heterogeneidad estadística global moderada (I2 = 57,9%, IC 95%: 28 a 75,4%, tau2 = 0,309). También se halló heterogeneidad moderada en la dieta total

(Q de Cochrane = 38,04, p = 0,002) y heterogeneidad dentro del diseño (Q de Cochrane = 37,86, p < 0,001), pero no heterogeneidad entre diseños (Q de Cochrane = 0,18, p = 0,98). Debido a que hubo demasiadas comparaciones indirectas en este análisis, no se pudieron verificar las inconsistencias entre las comparaciones directas e indirectas de los tratamientos.

> Frecuencia del dolor abdominal

Catorce ensayos (1106 pacientes) evaluaron el efecto de cinco intervenciones dietéticas en la frecuencia del dolor abdominal, incluyendo fibra, simbióticos, probióticos, dieta habitual y dieta baja en ODMPF. En comparación con placebo, la fibra, los simbióticos, los probióticos, la dieta habitual y la dieta baja en ODMPF mostraron un efecto del tratamiento mayor pero sin significación estadística; la fibra se clasificó como la más efectiva según la puntuación P. No se observaron diferencias entre los grupos de tratamiento, excepto que la fibra tuvo un efecto significativamente mayor que la dieta habitual (DME -1,48, IC 95%: -2,74 a -0,23).

Hubo heterogeneidad estadística global significativa en el MAR (I2 = 94,5%, IC 95%: 91,8 a 96,4%, tau2 = 1,11). También se halló heterogeneidad significativa en la heterogeneidad total (Q de Cochrane = 164,79, p < 0,001) y dentro del diseño (Q de Cochrane = 164,79, p < 0,001), pero no entre diseños. Ninguna comparación contribuyó a la evidencia directa e indirecta, por lo que no se evaluó su consistencia.

> Intensidad del dolor abdominal

Veinte ECA (1579 pacientes) evaluaron el efecto de seis intervenciones dietéticas sobre la intensidad del dolor abdominal, incluyendo fibra, simbióticos, probióticos , inmunoglobulina bovina derivada del suero, dieta habitual y dieta baja en ODMPF. En comparación con placebo, la fibra, los simbióticos, los probióticos y la inmunoglobulina bovina derivada del suero se asociaron con un mayor efecto del tratamiento, pero sin significancia estadística; la fibra también se clasificó como el tratamiento más eficaz según la puntuación P. La fibra tuvo un mejor efecto del tratamiento que la dieta baja en ODMPF (DME −2,12, IC 95%: −3,95 a −0,28) y la dieta habitual (SMD −1,06, IC 95%: −2,1 a −0,02).

Hubo heterogeneidad estadística global significativa en el meta-análisis (I2 = 93,7%, IC 95%: 91,1 a 95,5%, tau2 = 0,89). También se halló heterogeneidad significativa en el total (Q de Cochrane = 220,85, p < 0,001) y dentro del diseño (Q de Cochrane = 220,64, p < 0,001), pero no entre diseños (Q de Cochrane = 0,21, p = 0,643). La prueba de consistencia mostró que las estimaciones de las comparaciones directas e indirectas fueron consistentes en la intensidad del dolor abdominal.

> Calidad de la evidencia

La certeza de la evidencia para el resultado primario medido con CINeMA varió de baja a muy baja. Las degradaciones de la evaluación de la calidad de la evidencia se debieron principalmente a la imprecisión.

>Análisis de sensibilidad

Se excluyó el estudio realizado por Sudha y col., ya que el mismo tenía algunas preocupaciones importantes sobre datos atípicos, y se volvió a realizar el análisis sobre la mejora en el dolor abdominal y la intensidad abdominal. Los resultados fueron similares a los del análisis principal.

Para el conocimiento de los autores, esta es la primera revisión sistemática y MAR que compara intervenciones dietéticas diferenciales para pacientes pediátricos con TDAF.

Este estudio encontró que la mayoría de los tratamientos dietéticos mostraron mejores efectos del tratamiento que el placebo en los tres puntos finales de interés. Sin embargo, solo en el análisis de la mejoría del dolor abdominal (éxito del tratamiento), se halló una significación estadística en las comparaciones de fibra, simbióticos y probióticos frente a placebo.

La primera explicación es que se incluyeron más ensayos en el análisis de la mejoría del dolor abdominal que en los análisis de la frecuencia y la intensidad del dolor, lo que se pudo observar en el número de participantes incluidos en cada brazo de tratamiento.

La segunda explicación es que se observó una heterogeneidad muy grande en los análisis de la frecuencia y la intensidad del dolor, y que la heterogeneidad se debió principalmente a la heterogeneidad dentro del diseño, lo que implica que se mostraron hallazgos conflictivos en la evaluación de un tratamiento específico. Por ejemplo, dos ensayos informaron los efectos beneficiosos de la fibra en la reducción de la frecuencia del dolor, pero un ensayo informó lo contrario, y esto también se observó en la evaluación de los probióticos: dos de los ensayos informaron la ineficacia de los probióticos cuando el resto mostró lo contrario. Se justifica la realización de más ensayos en el futuro para evaluar la eficacia de las fibras diferenciales o los probióticos en el tratamiento de los TDAF pediátricos.

En revisiones anteriores se informaron hallazgos contradictorios sobre la eficacia de la fibra para los TDAF; dos de ellas informaron que los suplementos de fibra eran ineficaces para los pacientes pediátricos con TDAF, pero una revisión encontró evidencia de certeza muy baja de que el uso de la fibra conduce a un mayor éxito del tratamiento. La última se publicó en 2022 e incluyó más ensayos que las dos revisiones anteriores que se publicaron en 2011 y 2017, respectivamente. En el presente MAR, la fibra se clasificó como el tratamiento más eficaz según la puntuación P y tuvo el mayor tamaño de efecto en comparación con el placebo.

Los simbióticos ocuparon el segundo lugar en la eficacia del tratamiento en este MAR, y mostraron un efecto significativamente mejor que el control con placebo. Dos revisiones sistemáticas previas informaron hallazgos contradictorios sobre la eficacia de los simbióticos en el tratamiento de los TDAF en adultos. Una mostró que los simbióticos tenían un mejor efecto terapéutico que los probióticos para mejorar el dolor abdominal y las flatulencias, pero otra mostró que los simbióticos no tenían un efecto estadísticamente significativo en la reducción de los síntomas generales. La diferencia radica en que una revisión incluyó dos ensayos publicados antes de 2013, mientras que otra incluyó tres ensayos publicados después de 2013; los ensayos publicados más recientemente mostraron una mejor eficacia.

Aunque algunas revisiones sistemáticas previas han demostrado la eficacia de los probióticos para el dolor abdominal recurrente (DAR) en niños, no han sido respaldadas por evidencia de alta calidad. La revisión Cochrane publicada en 2023 demostró que evidencia baja o muy baja respaldó la eficacia de los probióticos para reducir la gravedad y la frecuencia del dolor en pacientes pediátricos con TDAF, y el juicio de evidencia de baja confianza fue el resultado de una alta inconsistencia y riesgo de sesgo. En el presente MAR, se halló alguna evidencia que sugiere que los probióticos fueron eficaces para mejorar el dolor abdominal en niños con TDAF, pero los efectos sobre la frecuencia e intensidad del dolor abdominal fueron menos ciertos, debido a la falta de significancia estadística.

Este MAR también encontró que la dieta baja en ODMPF no mostró un mejor efecto y ocupó el último lugar en todas las intervenciones dietéticas. Esto difirió de los resultados de un MAR anterior sobre SII en adultos. Los datos disponibles para niños son muy limitados y estas conclusiones necesitan una mayor validación. Solo se incluyó un estudio sobre dieta restringida en fructosa en el presente MAR. Aunque mostró un tamaño de efecto mayor en la mejoría del dolor abdominal en comparación con el placebo, la diferencia no fue estadísticamente significativa. Curiosamente, una revisión sistemática indicó cierta evidencia para respaldar el beneficio de la dieta restringida en fructosa en niños; sin embargo, estos resultados se derivaron de estudios observacionales. También se incluyó un estudio sobre dieta sin lactosa en esta revisión sistemática, que mostró un aumento en la intensidad del dolor abdominal durante los períodos de dieta con lactosa en comparación con los períodos de dieta sin lactosa. Sin embargo, la falta de datos iniciales impidió incluirlo en el MAR para el análisis comparativo, por lo que no se pudieron extraer las conclusiones correspondientes.

Este estudio tuvo varias limitaciones. En primer lugar, la mayoría de los ECA incluidos en el MAR estaban relacionados con probióticos, y el número de estudios relacionados con otras intervenciones fue demasiado pequeño. Aunque se halló que la fibra y los simbióticos se clasificaron en primer y segundo lugar entre los tratamientos más efectivos, este resultado se basó en datos de cuatro a seis ensayos. Por lo tanto, los resultados de la fibra y los simbióticos deben interpretarse con cautela, y los resultados de los probióticos podrían ser más convincentes debido al mayor tamaño de la muestra.

En segundo lugar, se encontró una heterogeneidad sustancial en el MAR, y se calificaron las comparaciones como de muy baja calidad según CINeMA. Debido al tamaño limitado de la muestra, al pequeño número de estudios y a la falta de potencia de los estudios y los datos relevantes, no se realizaron análisis adicionales para identificar la fuente de heterogeneidad. Los criterios de inclusión fueron muy amplios, los TDAF incluyeron cuatro subtipos, 12 (38,7%) de los estudios incluidos se limitaron solo al SII y 21 estudios (67,7%) adoptaron los criterios de Roma III. Además, los detalles del tratamiento de los ECA incluidos en el meta-análisis fueron diferentes, las cepas probióticas, la composición, la frecuencia y la duración del tratamiento involucrado en los estudios no fueron completamente consistentes y hubo variación en la elección del placebo. Todos estos factores podrían ser fuentes de heterogeneidad, pero no se pudieron clasificar y analizar específicamente debido a la falta de datos. Debido al número limitado de ensayos incluidos, se careció de evidencia comparativa directa entre los tratamientos activos, por lo que las comparaciones entre tratamientos activos se basaron en evidencia indirecta. Por lo tanto, el supuesto de consistencia no comprobable podría haber limitado la confiabilidad de los resultados.

En tercer lugar, los criterios de evaluación de la mejoría del dolor abdominal en los ECA incluidos fueron inconsistentes. Se observó una diversidad de definiciones y escalas utilizadas para evaluar la mejoría del dolor y reportadas en diferentes puntos temporales del estudio. Por lo tanto, fue difícil concluir si la mejoría del dolor reportada tiene importancia clínica.

En cuarto lugar, no se registró el protocolo de este meta-análisis antes de su implementación, porque el registro no era obligatorio y se reconoció la naturaleza del diseño observacional en un meta-análisis. Sin embargo, esto podría conducir a una transparencia no investigativa.

En resumen, debido a que la certeza del MAR fue baja o muy baja, fue imposible dar una conclusión firme. Según la evidencia existente, la fibra, los simbióticos y los probióticos podrían ser las intervenciones dietéticas potenciales más efectivas para los TDAF en niños, y la evidencia para los probióticos podría ser la más confiable.

Sin embargo, puede haber algunos problemas en la aplicación clínica. En primer lugar, los simbióticos fueron combinaciones de probióticos y prebióticos que brindan beneficios para la salud de forma independiente. No se puede recomendar la mejor combinación de prebióticos y probióticos a partir de este MAR. En los cuatro ECA incluidos, la composición de los simbióticos varió: dos ECA utilizaron Bacillus coagulans y fructooligosacáridos, un ECA utilizó Bifdobacterium lactis B94 con inulina y un ECA utilizó una mezcla de fructooligosacáridos y siete probióticos beneficiosos. Por lo tanto, fue difícil determinar la composición probiótica que funcionó, y la selección de cepas específicas y combinaciones de simbióticos aún necesita más estudio. Los estudios futuros podrían centrarse en determinar los componentes más efectivos de los simbióticos.

En segundo lugar, aunque el número de ensayos que evalúan la eficacia de los probióticos es el más grande, estos ensayos no evaluaron la misma intervención basada en probióticos. En siete ensayos se utilizó Lactobacillus reuteri, en cuatro ensayos se utilizó Lactobacillus rhamnosus GG, en dos ensayos se utilizó Bacillus coagulans, en un ensayo se utilizó Bacillus clausii, en un ensayo se utilizó Bifdobacterium lactis B94, y en dos ensayos se utilizó una mezcla de múltiples probióticos. En términos de proporción de pacientes con mejoría del dolor abdominal, Bacillus coagulans tuvo la mejor tasa de respuesta, seguido de Lactobacillus reuteri y Lactobacillus rhamnosus GG, mientras que las mezclas de múltiples cepas no fueron necesariamente más eficientes que las cepas probióticas individuales.

De acuerdo con las limitaciones y los problemas en la aplicación clínica, los ensayos futuros podrían centrarse en adoptar un tamaño de muestra grande y un diseño multicéntrico, determinar los componentes efectivos de los simbióticos y probióticos, y tener períodos de seguimiento más largos. Para futuras revisiones sistemáticas y MAR, se podría utilizar un análisis de MAR de componentes para ayudar a determinar el componente más efectivo.

Los suplementos de fibra, los simbióticos y los probióticos fueron eficaces para los pacientes pediátricos con TDAF y no hubo diferencias significativas entre ellos. La certeza de la evidencia varió de muy baja a baja, por lo que no se pueden dar conclusiones firmes. Se necesitan más ensayos de comparación directa de alta calidad.

Los trastornos de dolor abdominal funcional son frecuentes, y afectan a un porcentaje significativo de niños y adolescentes. Aunque se consideran enfermedades funcionales benignas, afectan la vida cotidiana de los niños, y los síntomas pueden persistir en la edad adulta. El manejo estándar de estos trastornos incluye tratamientos farmacológicos, psicológicos y dietéticos. Muchos estudios han demostrado que la terapia dietética es eficaz y más aceptable para los pacientes pediátricos, pero existe poca información sobre qué terapias aportan el mayor beneficio.  En esta revisión sistemática y MAR, los suplementos de fibra, los simbióticos y los probióticos fueron los más eficaces para los pacientes pediátricos con TDAF, pero con certeza de evidencia muy baja a baja, por lo que no se pudieron sacar conclusiones firmes. Se necesitan más ensayos de comparación directa de alta calidad para evaluar la eficacia de las diversas terapias dietéticas en esta población.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol