La mamografía en mujeres sanas

En 1990, por primera vez en 25 años, la mortalidad por cáncer de mama comenzó a disminuir en Estados Unidos; en 1999, la tasa de mortalidad ajustada a la edad fue la más baja (27.0 por 100,000 habitantes) desde 1973. En 1997, el 71 por ciento de las mujeres mayores de 40 años en Estados Unidos se habían realizado una mamografía en los últimos dos años, un aumento comparado con el 54 por ciento en 1989. Pero por otro lado, se comenzó a dudar de la validez de los trabajos que muestran la eficacia del screening. En el 2000, dos investigadores daneses concluyeron que sólo tres de los ocho trabajos randomizados tuvieron la calidad suficiente para determinar la efectividad de la mamografía y la combinación de estos tres trabajos no mostró ningún beneficio. Esto llevó a una confusión acerca de la efectividad del screening mamográfico.

Para decidir acerca del screening se debe contar con el conocimiento de los riesgos, la efectividad del procedimiento en prevenir la muerte y el número de falsos positivos.
Existe un programa computarizado para calcular el riesgo individual de desarrollar un cáncer de mama que está disponible en la página http://bcra.nci.nih.gov/brc/. Se basa en la edad, los antecedentes familiares de cáncer de mama (hasta dos familiares de primer grado), el número de biopsias de mama previas y si alguna fue de hiperplasia atípica, la edad de la menarca y la edad del primer hijo. Esta herramienta es útil pero no demasiado. Para aquellas mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama y/o cáncer de ovario  hay un programa que permite estimar el riesgo de la mutación genética en los genes BRCA1 y BRCA2 que está disponible en la página http://astor.som.jhmi.edu/brcapro/. Este programa es útil para predecir el riesgo individual.

La mamografía y la mortalidad por cáncer de mama: Se realizaron ocho trabajos randomizados acerca de la efectividad de la mamografía: cuatro en Suecia comparando la mamografía vs no hacer screening; uno en Edinburgo, Escocia, uno en Nueva York y uno en Canadá comparando la combinación de la mamografía y el examen mamario versus no hacer screening y uno en Canadá evaluando el efecto de agregar la mamografía al examen mamario. Los trabajos difirieron con respecto a los años en que fueron realizados, el tipo de mamografía que fue utilizada, el intervalo entre cada mamografía, la edad de las mujeres incluidas en el estudio y el método de análisis. Entre las mujeres de 50 a 69 años, todos los trabajos mostraron un beneficio en el screening y los metaanálisis mostraron una reducción en la mortalidad del 20 al 35 por ciento.

Un metanálisis publicado por Gotzsche y Olsen en el 2000 y actualizado en el  2001, puso en tela de juicio la eficacia de la mamografía. Los autores concluyeron que los métodos utilizados en cinco de los ocho trabajos no eran correctos por lo que debieron excluirlos del metaanálisis. El grupo con screening fue muy diferente al grupo control lo que pudo llevar a grandes sesgos. El análisis de los cuatro trabajos suecos mostró una disminución en la mortalidad por cáncer de mama pero no de la mortalidad en general en el grupo con screening, lo que indicaría una posibilidad de sesgo en determinar la causa de muerte. El metaanálisis de los tres estudios restantes no mostró un beneficio en la realización de la mamografía.

Los investigadores defendieron sus trabajos y a su vez Gotzsche y Olsen fueron criticados por no considerar ciertos aspectos metodológicos como la edad de las participantes, el número, tipo y calidad del screening y la frecuencia del mismo.
Se respondieron las críticas de todos los trabajos excepto uno y en todos se concluyó que no se negaba la efectividad de la mamografía especialmente en las mujeres mayores de 50 años.

Mujeres de 40 años: Existe una gran controversia acerca del screening mamográfico en mujeres cerca de los 40 años. Son mujeres con mamas más densas lo que disminuye la sensibilidad de la mamografía y los cánceres en estas mujeres son de crecimiento más rápido. Los metaanálisis en este grupo etario muestran una disminución de quince años en la mortalidad en un 20 por ciento.

Como los trabajos se presentan de acuerdo a la edad al comienzo del estudio, algunas mujeres que tuvieron cáncer de mama fueron diagnosticadas luego de los 50 años por lo que el beneficio del screening se hubiera manifestado si esperaban a los 50 para comenzar con las mamografías. El metaanálisis de los cuatro trabajos suecos que evalúa el efecto del screening en intervalos de cinco años, encontró que el screening fue más efectivo luego de los 55 años de edad.

Mamografía en mujeres mayores de 70 años: La participación de mujeres mayores de 70 años fue muy baja lo que no permite sacar conclusiones. Un trabajo holandés caso-control mostró que el screening en mujeres de 65 y 74 años llevó a una disminución del 55 por ciento en la mortalidad por cáncer de mama (riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, 0.45 [IC 95%, 0.20-1.02]).

Artículo comentado por la Dra. Marisa A. Géller, editora responsable de IntraMed en la especialidad de Tocoginecología.