La evolución hacia la analgesia multimodal para optimizar el tratamiento

El dolor, ya sea agudo o crónico, surge con frecuencia a través de la activación de múltiples vías. La comprensión de que la transmisión del estímulo doloroso puede ser modulada a nivel periférico, espinal, central y en las vías inhibitorias descendentes, consolidó a la analgesia multimodal como el estándar de tratamiento¹.

Este enfoque busca no solo interrumpir la transmisión del estímulo doloroso en un único punto, sino también intervenir de manera simultánea en diferentes niveles de la vía nociceptiva. El objetivo es maximizar la eficacia analgésica y optimizar el perfil de tolerabilidad del paciente frente a los fármacos prescritos.

El dolor posoperatorio es una experiencia común que, si no se maneja adecuadamente, puede desencadenar complicaciones adicionales y prolongar el tiempo de recuperación.

El dolor agudo recluta mecanismos nociceptivos y neuropáticos superpuestos. Por ejemplo, tras una intervención quirúrgica, el trauma tisular activa las neuronas periféricas y las vías ascendentes hacia la corteza cerebral.

La intervención farmacológica con un solo agente resulta insuficiente para abordar estas múltiples vías. Además, el uso de dosis elevadas de un único fármaco incrementa el riesgo de efectos adversos graves^2,3.

Tras un daño tisular directo o un estímulo nocivo, se desencadena una cascada de eventos:

· El trauma tisular provoca la liberación local de mediadores inflamatorios y algógenos —incluyendo prostaglandinas, serotonina, bradiquinina, histamina, potasio, sustancia P y leucotrienos—.

· Los nociceptores conducen la señal hacia la médula espinal. En este nivel, y a lo largo de las vías ascendentes espinotalámicas hacia el tálamo y la corteza cerebral, el estímulo es modulado por neurotransmisores y mediadores neuroquímicos, como las endorfinas y las monoaminas.

· Si el estímulo es intenso, continuo o no se aborda a tiempo, puede provocar fenómenos de plasticidad neuronal y sensibilización central. Así, se incrementa el riesgo de que el dolor agudo evolucione a la cronificación.

La analgesia multimodal se define como el uso de múltiples fármacos en combinación para lograr un mejor alivio del dolor. Esta estrategia permite que los agentes individuales actúen con efectos aditivos o sinérgicos.

Al combinar medicamentos con diferentes mecanismos de acción, es posible disminuir las dosis administradas de los componentes individuales y reducir los efectos secundarios. Un objetivo clínico central de este abordaje es el ahorro de opioides, minimizando los riesgos de depresión respiratoria, náuseas, vómitos y dependencia¹.

Al intervenir simultáneamente en distintas dianas del sistema nociceptivo, esta aproximación ofrece dos ventajas:

1. Sinergia: La combinación de moléculas que actúan por vías independientes (por ejemplo, la vía inflamatoria periférica y la vía de modulación central) produce un efecto sinérgico, logrando un nivel de alivio superior al que aportaría cada componente de manera individual.

2. Tolerabilidad: la sinergia permite reducir las dosis requeridas de cada principio activo individual. Esto es especialmente importante en el caso de los opioides.

Para simplificar los esquemas terapéuticos, las combinaciones de dosis fija reúnen dos o más principios activos en una misma forma farmacéutica. Esta estrategia facilita la administración y puede favorecer la adherencia al tratamiento. En analgesia, la asociación de fármacos con mecanismos de acción complementarios, como un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) y un opioide, permite abordar diferentes componentes del dolor.¹

La cocristalización constituye una estrategia de ingeniería cristalina distinta de la coformulación convencional de principios activos. En lugar de una simple mezcla física, los componentes se organizan en una misma red cristalina mediante interacciones no covalentes. Esta estructura conserva la identidad química de cada componente, pero puede modificar propiedades fisicoquímicas relevantes, como la solubilidad, la estabilidad y la velocidad de disolución.

Un ejemplo es el cocristal de tramadol–celecoxib, que integra tramadol racémico en forma de clorhidrato y celecoxib en una proporción molecular intrínseca 1:1.

Esto se traduce en un perfil farmacocinético diferencial. En estudios de dosis única, tras ajustar las diferencias de dosis, el tramadol administrado como cocristal presentó una concentración plasmática máxima (Cmax​) menor y un mayor tiempo hasta alcanzarla (Tmax​) que el tramadol administrado solo o en combinación libre con celecoxib. Por su parte, el celecoxib mostró una absorción más rápida, reflejada en un menor Tmax​.

Así, la cocristalización modifica el perfil de absorción de ambos componentes, más allá de reunirlos en una misma formulación.

La analgesia multimodal es un pilar de los protocolos de Recuperación Acelerada Después de la Cirugía (ERAS, por sus siglas en inglés). Esta estrategia facilita la movilidad temprana y disminuye la morbilidad posoperatoria.

En escenarios de alto impacto inflamatorio, como la cirugía cardíaca, la sociedad ERAS recomienda estrategias ahorradoras de opioides³.

Asimismo, las técnicas de anestesia regional se han integrado orgánicamente en los regímenes multimodales, con el fin de bloquear la transmisión del potencial de acción desde la periferia hacia el sistema nervioso central.

Las innovaciones con guía ecográfica han permitido el uso seguro de bloqueos de planos fasciales, incluidos el bloqueo del plano del erector de la columna, los bloqueos de los músculos pectorales y el bloqueo del plano serrato anterior. Estas técnicas regionales reducen de manera efectiva tanto las puntuaciones de dolor como el consumo de opioides posoperatorios².

Al integrar la fisiopatología multifactorial del estímulo nociceptivo con perfiles farmacocinéticos sincronizados y sinérgicos, el abordaje multimodal moderno permite a los especialistas de diversas áreas quirúrgicas y clínicas maximizar el confort del paciente.