Insuficiencia cardíaca en ancianos con diabetes

La diabetes (DBT) es un factor de riesgo significativo reconocido para la aparición de insuficiencia cardíaca (IC) y un factor de riesgo independiente de mortalidad entre los individuos con IC. La prevalencia de DBT se encuentra en aumento entre los ancianos y se estima que se incrementará de 3.5 millones en el año 2000 a 5 millones en el 2010 entre las personas de 65 años o más. Hay pocos datos acerca de la prevalencia, incidencia y pronóstico de la IC en los ancianos con DBT debido a que los estudios de cohorte o ensayos aleatorizados incorporan pocas personas de 75 años o más con DBT. El objetivo de este estudio fue determinar las tasas de prevalencia, incidencia y mortalidad de la IC en personas mayores con DBT, beneficiarios de Medicare en EE.UU. y evaluar si los datos demográficos o de morbilidad identifican individuos con mayor riesgo de IC.

Métodos

Se utilizó el 5% de un archivo analítico estándar que contenía los registros de Medicare entre 1994 y 1999 para realizar un estudio de cohorte, nacional, no concurrente en 151 738 beneficiarios de 65 años o más con DBT, con vida al 1 de enero de 1995. Con fines comparativos, se cotejó la población estudiada con aquella de 65 años o más del censo de EE.UU. de 1990.

En cuanto al análisis estadístico, la prevalencia de IC se calculó como el porcentaje de la muestra de estudio con diagnóstico de IC en 1994 y se determinó en intervalos de 5 años para las edades entre 65 y 84 años y para aquellos de 85 años o más. Las asociaciones transversales entre prevalencia de IC y las covariables seleccionadas se evaluaron en los análisis de regresión logística.

Se definió caso nuevo de IC como el diagnóstico principal entre 1995 y 1999 entre aquellas personas sin IC en 1994. El período de seguimiento se estableció entre el 1 de enero de 1995 hasta la fecha del diagnóstico de IC. Para aquellos sin diagnóstico de IC, el seguimiento se extendió del 1 de enero de 1995 hasta el 31 de diciembre de 1999. El tiempo de seguimiento total se calculó como la sumatoria de los tiempos de seguimiento individuales. Las tasas de incidencia de IC se calcularon como el número de individuos con casos nuevos de IC dividido por el tiempo de seguimiento total entre aquellos sin IC prevalente y se valoraron por sexo, raza y edad. Se utilizó el método de regresión de riesgo proporcional para evaluar el riesgo relativo de casos nuevos de IC (expresado como índice de riesgo HR, hazard ratio) asociado con las covariables seleccionadas y se calcularon los intervalos de confianza del 95% (IC 95).

La mortalidad se evaluó desde el 1 de enero de 1995 hasta el 31 de diciembre de 1999. La supervivencia a 5 años se estimó mediante los gráficos de supervivencia de Kaplan-Meier para los sujetos con aparición de IC o sin ella. El método de regresión de riesgo proporcional se usó para evaluar el riesgo relativo de muerte asociado con casos nuevos de IC, controlado por las covariables seleccionadas. Todas las pruebas de significación estadística fueron de dos colas.

Resultados

La población seleccionada para estudio comprendió 84% de individuos de raza blanca, 12% de raza negra y 4% de otras razas, lo cual difirió de la distribución racial de la población estadounidense de 65 años o más según el censo de 1990 (89% de blancos, 8% de negros y 3% de otras razas) en cuanto a una mayor proporción de participantes de raza negra. La distribución por edad de la cohorte fue levemente mayor con respecto a la población de EE.UU., con más sujetos entre 75 y 84 años (56% versus 58%, respectivamente, entre los 65 y 74 años, 36% versus 33%, respectivamente, entre 75 y 84 años, y 9% versus 10%, respectivamente para los de 85 años o más). Hubo 33 805 individuos con diagnóstico de IC en 1994.

En comparación con las personas sin IC en 1994, aquellas con IC prevalente tuvieron mayor edad, más probabilidad de tener un nivel socioeconómico más bajo y de comorbilidades cardiovasculares relacionadas con la DBT. La prevalencia de IC se incrementó sustancialmente con la edad, pero fue similar en cuanto a sexo y raza. En el análisis de regresión logística multivariado ajustado, la enfermedad cardíaca isquémica y la nefropatía se correlacionaron más sólidamente con la prevalencia de IC. La prevalencia estimada de IC en 1994 fue de 22.3%. Entre los 115 803 individuos sin IC en 1994, 45 542 presentaron diagnóstico de IC en un período de seguimiento de 60 meses. La incidencia de IC aumentó con la edad, mientras que fue similar en hombres y en mujeres, así como en personas de raza blanca o negra. Los HR ajustados para casos nuevos de IC se incrementaron para las personas con complicaciones metabólicas de la DBT (HR 1.23, IC 95 1.18-1.29), enfermedad cardíaca isquémica (HR 1.74, IC 95 1.70-1.79), nefropatía (HR 1.55, IC 95 1.45-1.67) y enfermedad vascular periférica (HR 1.35, IC 95 1.31-1.39).

La supervivencia de la cohorte sin IC en 1994 fue significativamente más baja en aquellos que presentaron IC entre 1995 y 1999 con respecto a los que no tuvieron esta enfermedad (p < 0.001). Entre las 46 720 personas que presentaron IC hasta 1999, 20 962 (44.9%) fallecieron a fines de 1999, mientras que entre las 69 083 que permanecieron libres de esta enfermedad durante los 5 años, 16 604 (24%) murieron a fines de 1999. La tasa de mortalidad entre los individuos que presentaron IC entre 1995-1999 fue de 32.7 por 100 personas/año versus 3.7 por 100 personas/año entre aquellos que permanecieron libres de la enfermedad (HR 10.6, IC 95 10.4-10.9). Este riesgo aumentado de muerte para las personas que presentaron IC sólo fue levemente atenuado por el ajuste por edad, sexo y raza (HR 9.5, IC 95 9.3-9.7). La mediana de la supervivencia fue de 1.1 años y la tasa de supervivencia a 5 años fue de 12.5%. Por el contrario, la tasa de supervivencia a 5 años de los sujetos que no presentaron IC superó el 80%.

Las tasas de mortalidad fueron mayores para los hombres diabéticos con IC (37 por 100 personas/año) en comparación con las mujeres (30 por 100 personas/año) y para los blancos (34 por 100 personas/año) en comparación con los de raza negra (27 por 100 personas/año).

Discusión

Comentan los autores que los datos de su estudio demostraron que la IC es muy común entre los ancianos con DBT beneficiarios de Medicare. Por cada 100 personas mayores con DBT sin IC al comienzo de un año, un promedio de 12 presentarán IC y 6 morirán a fin de ese año. Tanto la prevalencia como la incidencia de IC aumentaron con la edad y las comorbilidades relacionadas con la DBT, en especial enfermedad cardíaca isquémica e insuficiencia renal. El efecto deletéreo de la IC en individuos con DBT sobresale por el incremento significativo en las tasas de mortalidad entre los sujetos con IC comparado con aquellos que permanecieron libres de la enfermedad.

La solidez de este estudio recae en la gran muestra representativa nacional de personas mayores con DBT en el programa Medicare, la inclusión de todos los grupos de edad avanzada, la investigación de una variedad de comorbilidades relacionadas con la DBT, el análisis de todas las causas de mortalidad y el uso de análisis de supervivencia para calcular las tasas de mortalidad e incidencia. La principal limitación es que la recolección de datos se basó en los registros de Medicare, lo cual pudo llevar a un sesgo de clasificación diagnóstica. El efecto más probable de estas limitaciones es que puede oscurecer la capacidad para detectar asociaciones entre las variables demográficas y de comorbilidades y los resultados, lo cual puede subestimar los efectos reales de estas variables y disminuir la precisión de los datos de prevalencia e incidencia. Sin embargo, a pesar de las preocupaciones acerca de una menor sensibilidad, tanto las estimaciones de incidencia como de prevalencia en este ensayo fueron más elevadas que las informadas en estudios previos.

En conclusión, los datos de este estudio demostraron una prevalencia, incidencia y mortalidad alarmantemente altas para la IC en ancianos con DBT. La prevención de la IC debería ser una prioridad clínica y de investigación.