Inseguridad alimentaria: factor de riesgo

El Grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) encargó una revisión sistemática para evaluar la evidencia sobre los beneficios y daños de la detección de inseguridad alimentaria (IA) en el ámbito sanitario.

Casi un tercio de los hogares con ingresos inferiores al umbral federal de pobreza padecen IA. La IA es una de las múltiples afecciones médicas, psicológicas y sociales comunes en los hogares económicamente desfavorecidos. Tanto niños como adolescentes y adultos pueden experimentar IA, la cual se asocia con efectos negativos en los resultados de salud.

El USPSTF reconoce que la IA podría abordarse en otros ámbitos, además de la atención primaria, y para implementar la información considerar que:

• Los profesionales sanitarios deben usar su criterio clínico para determinar si es necesario realizar el cribado de IA, conocer los factores de riesgo de la IA y escuchar los comentarios del paciente. Como información adicional:

• El USPSTF halló evidencia adecuada sobre la precisión de las herramientas del cribado de IA, pero la evidencia directa sobre el efecto de la detección de la IA en el ámbito sanitario sobre los resultados de salud fue limitada.

• El USPSTF halló poca evidencia sobre las intervenciones relacionadas con la atención sanitaria que abordan la IA y los cambios en la seguridad alimentaria, o en los resultados intermedios o de salud.

Este tema es importante porque:

• Vivir en un hogar con IA se asocia con numerosos problemas de salud. Vivir en un hogar con IA durante la infancia se asocia con obesidad, asma, problemas de salud mental y mala salud bucal. Las experiencias de hambre debido a IA durante la infancia también se han asociado con mala salud en etapas posteriores de la vida. Los adultos con IA suelen padecer enfermedades crónicas como obesidad, diabetes, hipertensión y ECV sin una razón clara. La evidencia sugiere que el estrés, las dificultades para controlar las afecciones de salud existentes, los cambios en la dieta hacia opciones menos saludables y cambios en la flora intestinal podrían influir.

• Según datos del USDA (Departamento de Agricultura de EE. UU.), en 2022 el 20 % de los hogares hispanos, el 22 % de los hogares afroamericanos no hispanos y el 9 % de los hogares blancos experimentaban IA.

La IA se considera un factor de riesgo social. Es una condición social y económica medible y modificable, influenciada por determinantes sociales y estructurales de la salud más amplios; se mide a nivel familiar o individual.

Los factores de riesgo social suelen superponerse. Necesidad social se refiere al deseo de ayuda para abordar un factor de riesgo social y refleja las prioridades de una persona. La IA se define como una condición económica y social de acceso percibido limitado o incierto a cantidades suficientes de alimentos nutritivos, necesarios para una vida activa y saludable.

La IA puede ser a largo plazo, temporal, episódica (quedarse sin dinero a fin de mes) o relacionada con un evento específico (pérdida del empleo). También puede diferir entre los miembros del hogar, como cuando los padres o cuidadores carecen de alimentos para mantener la dieta de sus hijos.

La IA difiere del hambre, que generalmente se define como un estado fisiológico individual que puede resultar de la IA. Las personas pueden responder a la IA modificando la preferencia de sus alimentos, su origen (supermercados, quioscos o comedores), la cantidad que consumen o que prescinden.

En cuanto a la IA, la “seguridad alimentaria muy baja” se da cuando algunos miembros del hogar reducen su consumo de alimentos por incapacidad de adquirir suficiente, y la “seguridad alimentaria baja” se da cuando, en algún momento del año, los hogares reducen la calidad, variedad o atractivo de sus dietas, pero mantienen patrones de alimentación normales.

La seguridad alimentaria también divide en 2 categorías: “seguridad alimentaria marginal” (a veces, en los hogares hay problemas de acceso o ansiedad por el acceso a los alimentos, pero no alteran sustancialmente la calidad, aunque sí su cantidad). En la “seguridad alimentaria alta”, los hogares no experimentan problemas ni ansiedad para acceder de forma constante a alimentos adecuados.

La pobreza es la principal causa de IA. Diversos estudios han informado que ciertas poblaciones, como los hogares con niños (en particular <6 años), un solo jefe de hogar, hogares de personas con ingresos bajo el nivel de pobreza, adultos mayores, discapacitados y veteranos tienen mayor riesgo de IA.

Las enfermedades crónicas son un factor de riesgo y están asociadas a la IA. Las personas que viven en barrios de bajos ingresos tienen mayor riesgo de IA (acceso limitado a alimentos saludables, escasez de supermercados y de opciones de transporte público y privado).

Existen pocos datos sobre el uso de herramientas de detección en la práctica clínica. La herramienta de detección de IA de un solo dominio más utilizada y estudiada es el ítem 2 de la Hunger Vital Sign Tool (Herramienta de Signos Vitales del Hambre), compuesta por 2 elementos.: preguntar a los encuestados si durante los últimos 12 meses:

a) se preocuparon por quedarse sin alimentos y no tener dinero para comprar más

b) si experimentaron quedarse sin alimentos y no tener dinero para comprar más.

Las intervenciones aplicables en la atención médica incluyen programas de prescripción de alimentos; cajas o despensas de alimentos proporcionadas en clínicas o vinculadas a ellas; y comidas adaptadas a cada paciente.

Otra intervención común en atención primaria es la coordinación de la atención, que vincula a los pacientes con los programas locales, estatales o federales.

No hay estudios sobre daños de las pruebas de detección. Los posibles daños incluyen estigma, miedo a involucrarse en el sistema legal/judicial y otras preocupaciones sobre la privacidad.

Se ha comprobado que los profesionales clínicos y los pacientes creen que los riesgos y/o necesidades sociales, incluida la IA, deben ser abordados en los entornos de atención médica, pero las estimaciones de la detección de IA varían considerablemente entre los proveedores (entre 25 % y 100 %). La herramienta de detección, el entorno, el tipo de visita, el formato/modalidad de prestación y el momento de la detección varían según el entorno de práctica.

Algunos sistemas de atención médica utilizan herramientas de detección para medir la prevalencia y comprender mejor las necesidades de su población, mientras que otros detectan y hacen el seguimiento con derivaciones, atención clínica y servicios adicionales.

Se destaca que la seguridad alimentaria y nutricional cambian con el tiempo, pero poco se sabe sobre cuál sería el intervalo adecuado para repetir el cribado de IA. La mayoría de las herramientas de detección no evalúan la duración ni la periodicidad de la IA, y no pueden evaluar si es temporal.

Diez estudios de calidad aceptable, con un total de 123 886 participantes evaluaron el rendimiento de las herramientas de detección de 1 ítem (1 estudio), 2 ítems (8 estudios) o 6 ítems (1 estudio) derivadas de la encuesta de USDA de 18-item Household Food Security Survey.

Para la herramienta de cribado de 2 ítems, la sensibilidad fue típicamente >95 % y la especificidad >82 %, cuando la herramienta de cribado estaba completamente integrada al estándar de referencia de la mencionada encuesta o se administró dentro del mismo cuestionario más amplio. Sin embargo, la falta de administración independiente de la herramienta de cribado probablemente sobreestimó su rendimiento en el uso clínico habitual.

La herramienta de cribado de 1 ítem tuvo la precisión más baja, con una sensibilidad del 59 % y una especificidad del 87 %, pero también fue el único estudio de la herramienta de cribado en el que se administró independientemente del estándar de referencia.

Un ensayo clínico aleatorizado de calidad aceptable de familias con niños <6 años e IA no halló diferencias en el porcentaje de IA reportada después de 6 meses entre el grupo que recibió información sobre cómo acceder a la asistencia alimentaria federal local (29,6 % con IA) y el grupo que recibió atención habitual (29,8 % con IA).

Otros 2 estudios de calidad aceptable, con entrega a domicilio de comidas personalizadas a pacientes con diabetes, durante 12 semanas. A finalizar, a las 24 semanas, la intervención se asoció con reducción de la IA (41,9 % con IA) en quienes recibieron comidas comparados con quienes no recibieron (61,5 %) y mejor calidad de vida en salud mental y la dieta, sin impactar en otras medidas de calidad de vida; presión arterial, lipidemia, glucemia; menor utilización de medicamentos debido al costo.

El otro estudio mostró que los niños que no recibían despensa móvil de alimentos mostraban menos aumento del índice de masa corporal que los niños que se beneficiaban de la despensa móvil de alimentos. Los grupos no mostraron diferencias en la IA. Se hallaron otros 27 estudios, pero de escasa calidad.

El USPSTF reconoce la importante conexión entre la condición social y económica de una persona y su salud, y continúa explorando la mejor manera de incorporar las necesidades sociales en su proceso de recomendaciones. Dada la posible base de evidencia y la viabilidad de las intervenciones basadas en la atención primaria, el cribado de la IA se eligió como enfoque inicial para una recomendación sobre un riesgo social.

Para evaluar el balance de beneficios y daños, el USPSTF necesita evidencia de que el cribado de la IA conlleva beneficios para la salud. En ausencia de este tipo de evidencia directa, el USPSTF busca evidencia que vincule los estudios que demuestran la precisión de las pruebas de cribado con la evidencia que demuestra que las intervenciones reducen la IA y mejoran los resultados de salud. Sin embargo, al revisar este tema, el USPSTF halló varios aspectos específicos de la detección del riesgo social que complicaron su evaluación del balance de beneficios y daños:

Existen limitaciones en las intervenciones para la IA que pueden brindarse o derivarse desde el ámbito de la atención primaria. Como condición social, la IA requiere una intervención directa sobre las circunstancias sociales (pobreza) que la causan. Las intervenciones basadas en la atención primaria y las derivables a ella generalmente ofrecen solo un tratamiento limitado de la IA mediante intervenciones que brindan acceso a recursos comunitarios o acceso limitado a alimentos, sin modificar la situación social de la persona (sus ingresos).

Los factores de riesgo social, como la IA, rara vez existen de forma aislada, y la detección o intervención en un riesgo social puede no abordar completamente su impacto en los resultados de salud. Los determinantes sociales también pueden influir en la situación de un paciente, afectando su capacidad para recibir eficazmente otros servicios clínicos preventivos o de atención primaria, lo que indirectamente afecta diversos resultados de salud.

Las necesidades sociales, a diferencia de los riesgos sociales identificados mediante el cribado, pueden dificultar el beneficio directo del cribado. Por ejemplo, un clínico puede identificar a un paciente con IA, pero si el paciente o el clínico priorizan otras preocupaciones, el efecto del cribado y las intervenciones posteriores puede ser limitado. Sin embargo, es razonable reconocer que proporcionar una alimentación y una nutrición adecuadas cuando no hay acceso constante a ellas debido a la pobreza es un componente crucial de la salud general.