Infecção por SARS-CoV-2 em crianças e adolescentes

Um novo coronavírus denominado síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2) surgiu na China no final de dezembro de 2019 e subsequentemente se espalhou globalmente, exigindo a declaração de uma pandemia pela Organização Mundial da Saúde em 11 de março de 2020.¹ No dia 23 de agosto de 2020, 23 milhões de casos da nova doença respiratória chamada doença coronavírus (COVID-19) e 800.000 mortes foram relatados globalmente.¹

A transmissão pessoa a pessoa do SARS-CoV-2 foi relatada pela primeira vez por Chan et al², quando um membro da família sem histórico de viagens para Wuhan, China, foi infectado vários dias após o contato com parentes, que retornaram de Wuhan.

À medida que o potencial para SARS-CoV-2 se desenvolve, fica claro que a infecção assintomática e a doença clínica leve são mais prevalentes em crianças do que em adultos.^3,4 No entanto, em comparação com adultos, há muito poucos estudos pediátricos publicados até agora.^3,4

No contexto da pandemia de COVID-19 em andamento, é importante estudar as características epidemiológicas, as manifestações clínicas e as cadeias de transmissão em crianças para orientar as medidas de detecção, contenção e prevenção. Os autores apresentaram os resultados de investigações clínicas e epidemiológicas e cargas virais de crianças e adolescentes com infecção por SARS-CoV-2 na Grécia.

> Vigilância e rastreamento de contato de infecções por SARS-CoV-2

Na Grécia, os casos de infecção por SARS-CoV-2 são notificados à Organização Nacional de Saúde Pública. Os casos diagnosticados em laboratório são relatados diariamente por médicos e laboratórios que testam a infecção por SARS-CoV-2 por meio da reação em cadeia da polimerase transcriptase reversa em tempo real (RT-PCR).

Dados de casos hospitalizados, internações em unidades de terapia intensiva (UTIs), complicações e/ou óbitos associados ao COVID-19 também são coletados pelos médicos responsáveis ​​por meio de entrevistas telefônicas. O rastreamento de contato dos casos infectados pelo SARSCoV-2 é realizado e os contatos próximos são instruídos a permanecer isolados por 14 dias após a última exposição.

Em caso de sintomas, recomenda-se que os contatos sejam testados para SARS-CoV-2. Além disso, testes laboratoriais massivos e ativos e amostragem por RT-PCR também são realizados, independentemente dos sintomas, para contenção e no contexto de pesquisa de cluster em contextos ou populações específicas como a população Roma ou aqueles que residem em campos de refugiados.

> Coleta de dados

O período do estudo foi de 26 de fevereiro (primeiro caso de COVID-19 diagnosticado na Grécia) a 30 de junho de 2020. As crianças foram identificadas por meio do registro nacional de infecções por SARS-CoV-2. Os dados foram coletados por meio de questionário padronizado por caso.

Eles contataram um dos pais (de preferência a mãe) de cada criança por telefone para coletar dados sobre qualquer outro membro da família com teste positivo para SARS-CoV-2. Nesse caso, foram coletadas informações sobre a história de exposição à infecção por SARS-CoV-2, a data do diagnóstico e o aparecimento dos sintomas e o primeiro caso na família.

Além disso, pediatras de 9 hospitais em toda a Grécia foram convidados a contribuir com detalhes sobre crianças com COVID-19 que haviam sido hospitalizadas. Quaisquer dados de consulta foram analisados ​​por pelo menos 2 investigadores e foram esclarecidos com o centro de relatórios. Os dados foram analisados ​​por criança, salvo indicação em contrário.

> Pesquisa virológica

As amostras respiratórias dos pacientes foram analisadas por RT-PCR em tempo real seguindo protocolos comerciais ou internos. As crianças foram categorizadas em 3 grupos de acordo com o valor limite (Ct) do ciclo de amplificação da PCR, como carga viral alta, moderada ou baixa (Ct <25, 25-30 ou> 30, respectivamente). Amostras com Ct> 38 foram consideradas negativas.

> Definições

Os casos assintomáticos de SARS-CoV-2 foram definidos como aqueles com PCR positivo para SARS-CoV-2 na ausência de sintomas. Os casos COVID-19 foram definidos como aqueles com PCR para SARSCoV-2 positivo e sinais e sintomas compatíveis. Os casos de COVID-19 foram classificados como leves quando os pacientes foram tratados ambulatorialmente, moderados quando os pacientes foram internados no hospital e tiveram evolução favorável, enquanto os que foram internados na UTI foram classificados como graves ou com evolução fatal.

A febre baixa foi definida como uma temperatura ≥37,5 ° C e <38,0 ° C duas vezes em 24 horas, respectivamente. Febre foi definida como uma temperatura ≥38,0 ° C duas vezes em 24 horas, respectivamente.

O episódio febril foi definido como febre isolada. A infecção respiratória aguda foi definida como o aparecimento de pelo menos um sintoma respiratório (por exemplo, tosse, dor de garganta, dispneia). Doença semelhante à influenza (ILI) foi definida como o aparecimento de febre, fraqueza, cefaleia e/ou mialgia em associação com tosse, dispneia e/ou dor faríngea.

Pneumonia foi definida como um caso de infecção em um paciente com tomografia computadorizada ou achados radiográficos compatíveis com pneumonia.

Crianças foram definidas como pessoas com menos de 19 anos de idade. Um grupo familiar foi definido como a detecção de pelo menos 2 casos de infecção por SARS-CoV-2 em uma família. O primeiro caso foi definido como o primeiro caso de COVID-19 em uma família. Membros da família foram definidos como pessoas que moram na mesma residência. Contato próximo foi definido como contato de mais de 15 minutos a uma distância menor de 2 m com um caso COVID-19.

> Análise estatística

Todos os itens foram codificados e pontuados, e os dados foram analisados ​​usando IBM-SPSS 26 (IBM Corp. Released 2016). Variáveis ​​categóricas foram comparadas usando o teste do qui-quadrado, enquanto o teste t foi usado para variáveis ​​contínuas. Foi realizada análise de regressão logística para avaliar as características que predizem a hospitalização das crianças.

Outra análise de regressão logística foi realizada para avaliar as características que predizem a carga viral das crianças. Valores de p <0,05 foram considerados estatisticamente significativos. A taxa de ataque familiar de infecção por SARS-CoV-2 foi estimada da seguinte forma: (número de membros da família com infecção por SARS-CoV-2/número de membros da família) ×100. As taxas de notificação foram calculadas usando dados oficiais da Autoridade Estatística Helênica.⁵

> Questões éticas

O estudo foi aprovado pelo Conselho de Administração da Organização Nacional de Saúde Pública e pelos Comitês de Ética dos hospitais onde crianças com COVID-19 estiveram internadas. O consentimento por escrito não foi exigido, uma vez que os dados foram pseudonimizados e coletados no contexto da vigilância epidemiológica. Os dados foram gerenciados de acordo com os regulamentos nacionais e as leis da União Europeia.

> Características e cargas virais de crianças com infecção por SARS-CoV-2

Um total de 203 crianças com infecção por SARS-CoV-2 foi estudado, o que corresponde a uma taxa de notificação cumulativa de 9,74 casos por 100.000 crianças de 0 a 19 anos. A idade média deles era de 11 anos (variação: 6 dias a 18,4 anos). Das 203 crianças, 111 (54,7%) tiveram infecção assintomática e 92 (45,3%) desenvolveram COVID-19.

Em comparação com outras faixas etárias, crianças em idade escolar de 6 a 12 anos eram mais propensas a ter uma infecção assintomática (34,2% de todas as infecções eram assintomáticas), enquanto bebês <1 ano eram mais propensos a desenvolver sintomas (representando 19,5% de todos os COVID -19 casos) (valor de p = 0,001).

Entre 164 crianças para as quais os valores de Ct estavam disponíveis, 46 crianças (28,1%) tinham carga viral alta, 44 (26,8%) carga viral moderada e 74 (45,1%) baixa.

Não houve diferença significativa entre crianças com infecção assintomática e crianças com COVID-19 em termos de idade média, sexo, doença de base e carga viral. Além disso, não houve diferença significativa entre os 3 grupos de carga viral em termos de idade média, distribuição por faixa etária, sexo, condição subjacente, início de febre e taxa de hospitalização, mesmo quando as crianças com cargas virais moderadas e altas foram agrupadas.

Uma análise de regressão logística realizada para avaliar a associação entre faixa etária, sexo, doença de base, categoria de infecção, hospitalização e carga viral, constatou que nenhuma dessas variáveis ​​previu carga viral (dados não mostrados).

Febre foi o sintoma mais prevalente (42 crianças; 45,6%) seguido de febre leve (26 crianças; 28,3%). As crianças tiveram febre por uma mediana de 2 dias (variação: 1-10 dias). Em relação às síndromes clínicas, 45 crianças (48,9%) apresentaram infecção respiratória aguda, 28 crianças (30,4%) ILI e 25 (27,2%) episódio febril.

> Crianças hospitalizadas com COVID-19

Vinte e quatro crianças com COVID-19 (26,1%) foram hospitalizadas. A média de idade foi de 12,2 meses (variação: 6 dias a 18,4 anos) e 12 crianças hospitalizadas (50%) tinham menos de 12 meses. Pneumonia foi diagnosticada em 7 de 19 (29,2%) crianças que realizaram uma radiografia de tórax, enquanto um adolescente de 18 anos apresentou achados sugestivos de síndrome do desconforto respiratório agudo na radiografia de tórax.

Cinco crianças necessitaram de oxigênio suplementar. Uma criança com doença neurológica crônica (atrofia muscular espinhal tipo II) foi internada em uma UTI pediátrica, necessitou de ventilação mecânica, foi submetida a traqueostomia, melhorou gradativamente, mas ainda estava internada no final do período de estudo devido à doença de base.

A duração mediana da hospitalização para as 23 crianças restantes foi de 4,5 dias (variação: 1 a 13 dias). Seis crianças foram tratadas com hidroxicloroquina, enquanto lopinavir/ritonavir foi usado em 2 adolescentes. O lactente internado na UTI foi tratado com hidroxicloroquina, azitromicina, oseltamivir e esteróides sistêmicos. Em todas as outras crianças, todos os sintomas desapareceram sem sequelas aparentes. Nenhum resultado fatal foi relatado.

A análise de regressão logística constatou que a única variável que previu internação foi <5 anos (p = 0,006). Sexo, ter uma doença subjacente, categoria de infecção SARS-CoV-2 e carga viral não foram associados a um risco significativo de hospitalização (dados não mostrados).

> Pesquisa epidemiológica

A investigação epidemiológica revelou que a transmissão de um membro da família foi responsável por 132 de 178 (74,2%) casos pediátricos com infecção por SARS-CoV-2 para os quais a fonte de infecção foi identificada. Dois adolescentes de 18 anos moravam sozinhos. As 201 crianças restantes corresponderam a 133 famílias com uma mediana de 5 membros do agregado familiar (intervalo: 1 a 16 membros) por família e uma mediana de 2 filhos (intervalo: 1 a 6 filhos) por família.

No total, havia 979 membros da família nas 133 famílias, das quais 428 (43,7%) tinham infecção por SARSCoV-2 confirmada em laboratório, incluindo 112 mães, 97 pais, 156 irmãos, 39 avós, 11 tios/tias., 8 primos, 3 babás, 1 marido e 1 companheiro.

A taxa média de ataque para infecção por SARS-CoV-2 foi de 40% (variação: 11,1% -100%) por família. Pelo menos um outro membro da família testou positivo para infecção por SARS-CoV-2 em 146 casos pediátricos (71,9%), enquanto uma mediana de 2 membros da família (variação: 0 a 8 membros) testou positivo no teste por família.

Um adulto foi o primeiro caso de infecção por SARS-CoV-2 nas famílias de 125 (66,8%) crianças com infecção por SARS-CoV-2, enquanto 62 crianças (33,2%) foram identificadas como primeiro ou único caso de infecção por SARS-CoV-2 em suas famílias.

Das 62 crianças mencionadas acima, 51 crianças não tinham nenhum outro membro da família infectado, 1 criança tinha história familiar desconhecida e 10 crianças tinham pelo menos um membro da família com infecção por SARS-CoV-2.

Em particular, houve 2 irmãos que desenvolveram sintomas e testaram positivo para SARSCoV-2 com 33 dias de intervalo, enquanto ambos os pais testaram negativo; uma família de 4 (2 irmãos e ambos os pais) e uma família de 3 (a criança e ambos os pais) testaram positivo por meio de triagem em massa em uma região altamente endêmica (em ambas as famílias, as crianças foram testadas primeiro, enquanto a fonte do SARSCoV- 2 infecção permaneceu desconhecida); 1 família de 4 (2 irmãos e ambos os pais) testou positivo após a exposição na comunidade (as crianças foram testadas primeiro); e um jovem de 18 anos cuja mãe e irmã de 16 anos testaram positivo para SARS-CoV-2, mas não estava claro quem estava infectado.

Nesta última família, havia evidências de transmissão do SARS-CoV-2 da menina de 16 anos para a mãe. Não houve nenhuma outra evidência de transmissão de uma criança para um adulto ou de uma criança para outra criança. No geral, a transmissão ocorreu de um adulto para uma criança em 133 famílias.

Por fim, em relação ao tempo de infecção, 29 casos pediátricos (14,3%) ocorreram antes do fechamento da escola (11 de março), 19 casos (9,3%) após o fechamento da escola, mas antes do confinamento (23 de março), 70 casos (34,5%) durante confinamento nacional (23 de março a 3 de maio) e 85 casos (41,9%) após o levantamento do confinamento (4 de maio a 30 de maio). junho). As escolas foram reabertas gradualmente (dependendo da série do aluno) de 11 de maio a 1º de junho e fechadas para o verão em 15 de junho. Os alunos frequentaram fisicamente as escolas nos outros dias.

Compreender as características da infecção por SARS-CoV-2 em crianças em um país e seu papel na atual pandemia de COVID-19 é fundamental para orientar as intervenções de saúde pública, incluindo triagem, fechamento de escolas, uso de máscaras e guias de vacinação futuros. Os autores estudaram 203 crianças e adolescentes com diagnóstico consecutivo de infecção por SARSCoV-2 na Grécia. Até onde sabe-se, esta é uma das maiores coortes de crianças com infecção por SARS-CoV-2 e suas cargas virais publicadas até o momento.

Mais da metade das crianças neste estudo tinha infecção assintomática por SARSCoV-2, o que é consistente com os estudos da China.^3,4,6,7 No entanto, deve-se notar que os critérios para teste de SARS-CoV-2 mudaram durante a pandemia na Grécia como em qualquer outro lugar. Como resultado, é difícil fazer inferências quantitativas sobre a distribuição de infecções assintomáticas versus COVID-19.

Nessas séries, crianças infectadas em idade escolar com idades entre 6 e 12 anos tinham maior probabilidade de ser assintomáticas em comparação com outras faixas etárias pediátricas, sendo responsáveis ​​por um terço de todas as infecções assintomáticas. Além disso, bebês <1 ano foram responsáveis ​​por 19,5% de todos os casos de COVID-19 e 50% de todos os casos hospitalizados, o que pode ser parcialmente atribuído ao aumento da conscientização de pediatras e pais e à procura de atendimento médico para bebês doentes.

Da mesma forma, bebês <1 ano representaram 16,5% das 406 crianças com COVID-19 na China⁴ e bebês <2 anos representaram 40% dos 585 casos pediátricos hospitalizados em 77 centros de saúde na Europa.⁸

Nesta série, aproximadamente um terço das crianças com COVID-19 desenvolveram um ILI, apontando para a importância da vacinação contra influenza durante a próxima temporada de influenza, para reduzir a possibilidade de influenza e evitar dilemas diagnósticos e manejo inadequado e controle de infecção.⁹

Como outros também relataram,^4,10 crianças nesta série tiveram resultados favoráveis ​​e nenhuma morte. Nenhum caso de síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica temporariamente associado ao SARS-CoV-2 foi registrado nos hospitais participantes, provavelmente devido à baixa transmissão do SARS-CoV-2 na comunidade e ao pequeno número de crianças infectadas.

Um estudo recente conduzido no estado de Nova York, nos EUA, estimou sua taxa em aproximadamente 1: 161 casos de COVID-19 entre pessoas com menos de 21 anos na população do estudo.¹¹

De acordo com estudos da China e Suíça e um estudo de grupos familiares de infecção por SARS-CoV-2 pelos autores,^4,10-12 no estudo atual, os adultos foram a principal fonte de infecção por SARS-CoV-2 nas famílias, enquanto sua contribuição para a disseminação do vírus dentro das famílias foi alta. Em particular, um membro adulto da família foi a fonte de infecção em dois terços dos casos. Isso pode ser atribuído ao fato de as crianças serem assintomáticas em maior proporção do que os adultos e, portanto, menos testadas que estes, a menos que sejam casos secundários.

No entanto, neste estudo, quase dois terços dos casos pediátricos ocorreram fora do período de confinamento, embora as crianças tenham sido infectadas principalmente por um membro adulto da família e não o contrário.

A transmissão de SARS-CoV-2 de crianças para adultos tem sido relatada ocasionalmente.⁴ Nesta série, houve apenas um caso de transmissão da infecção de um adolescente com COVID-19 para sua mãe, enquanto eles não encontraram evidências de transmissão de criança para criança.

Da mesma forma, a investigação de um grupo COVID-19 na França não encontrou nenhum caso de transmissão da infecção por uma criança infectada sintomática, embora a criança tivesse muitos contatos próximos com seus colegas em 3 escolas diferentes.¹³

O fato de as crianças com infecção por SARS-CoV-2 serem freqüentemente assintomáticas ou apresentarem doença leve (resultando em menos oportunidades de disseminação e disseminação do vírus) em comparação aos adultos pode explicar esse achado.¹²

No entanto, em uma grande coorte de 59.073 contatos de 5.706 casos de COVID-19 em todas as faixas etárias na Coreia do Sul, a taxa mais alta de COVID-19 (18,6%) foi encontrada entre os contatos domiciliares de crianças em idade escolar e a mais baixa entre crianças de 0 a 9 anos (5,3%).¹⁴

Os autores encontraram uma taxa média de ataque de infecção por SARS-CoV-2 de 40% em famílias com uma criança infectada, que variou até 100% em algumas famílias. Dentro das famílias, taxas de ataque de até 75% foram relatadas em outros estudos.^6,12,15,16

Na grande coorte de 59.073 contatos na Coreia do Sul, estimou-se que 11,8% dos contatos domiciliares desenvolveram COVID-19 em comparação com 1,9% dos contatos fora de casa, ressaltando a dinâmica de transmissão do SARS-CoV-2 dentro dos domicílios.¹⁴

Existem dados limitados sobre a associação entre as cargas virais do SARS-CoV-2 e a infecciosidade, bem como a manifestação clínica e o curso da doença. Um estudo recente de 145 pacientes com COVID-19 leve ou moderado descobriu que crianças <5 anos tinham valores médios de Ct significativamente mais baixos do que crianças de 5 a 17 anos de idade ou adultos, indicando que crianças pequenas têm um nível de carga viral equivalente ou superior em seu trato respiratório superior em comparação com crianças mais velhas e adultos.¹⁷

Cts significativamente mais baixos foram encontrados em casos leves de COVID-19 no momento da admissão e no ou após o dia 10 da doença, sugerindo que cargas virais mais altas e mais longas podem estar associadas a desfechos clínicos graves.¹⁸ Neste estudo, a maioria dos as crianças tinham cargas virais moderadas ou altas. No entanto, eles não encontraram correlação entre os valores de Ct e a idade ou gravidade da infecção por SARS-CoV-2.

Crianças sintomáticas tiveram uma carga maior em amostras de esfregaço nasofaríngeo do que crianças assintomáticas em um estudo,¹⁹ no entanto, nenhuma correlação foi encontrada entre a carga e a apresentação da doença em outros.

Dois estudos recentes descobriram que crianças com infecção por SARS-CoV-2 têm cargas virais comparáveis ​​às dos adultos, tornando a transmissão plausível.^20,21 O hospedeiro ou outros fatores podem explicar as discrepâncias entre as cargas virais no trato respiratório superior das crianças e sua contribuição para a transmissão do vírus.

Uma limitação do presente estudo foi o fato de que os critérios para teste de infecção pelo SARS-CoV-2 e para internação podem ter mudado durante o período do estudo. O fato de os valores de Ct corresponderem ao ácido nucléico viral e não necessariamente ao vírus infectante também deve ser levado em consideração.

O preconceito de recordação em eventos de transmissão familiar também é possível. Uma vantagem do estudo atual é o grande número de crianças e adolescentes diagnosticados consecutivamente com infecção por SARS-CoV-2 recuperados do banco de dados de vigilância nacional.

Em conclusão, o grande número de crianças com infecção por SARSCoV-2 coletadas em todo o país permitiu aos autores estudar os perfis epidemiológicos e clínicos das infecções por SARS-CoV-2 durante a primeira infância, infância e adolescência.

Nesse cenário, os adultos parecem desempenhar um papel fundamental na introdução e disseminação do vírus nas famílias, ao passo que houve apenas um caso de transmissão de um adolescente para um membro adulto da família. Isso contrasta com o fato de que as crianças apresentam cargas virais moderadas e altas, independentemente da idade, início dos sintomas ou gravidade da infecção.

São necessários mais estudos para elucidar o papel de pacientes jovens na pandemia em andamento e, particularmente, à luz da reabertura de escolas e a necessidade de priorizar grupos para a futura vacinação COVID-19.

O presente estudo descreve a epidemiologia, o curso clínico e a carga viral da infecção por COVID-19 em crianças e adolescentes na Grécia. Eles enfatizam que a infecção nessa população é geralmente assintomática ou de curso leve, com adultos disseminando o vírus dentro das famílias na maioria dos casos.

A carga viral foi moderada ou alta, independentemente da idade, sintomas ou gravidade da infecção. Deve-se levar em consideração que este estudo descritivo foi realizado em uma população limitada, a partir de um banco de dados nacional.

Comentário e resumo objetivo: Dra. Alejandra Coarasa