Impacto de eventos recurrentes en estrategias de doble antiagregación plaquetaria abreviada vs. prolongada en pacientes con alto riesgo hemorrágico

El uso de desenlaces compuestos como criterio principal es una práctica común en ensayos clínicos aleatorizados multicéntricos en el ámbito cardiovascular. Estos desenlaces combinan eventos fatales y no fatales con el objetivo de reducir el tamaño de la muestra y acortar la duración del seguimiento. No obstante, este enfoque presenta limitaciones metodológicas importantes. Una de las principales es que los pacientes suelen ser censurados tras la ocurrencia del primer evento del desenlace compuesto, lo que impide captar la recurrencia de nuevos eventos clínicos relevantes. Esto puede conducir a una subestimación de la carga real de la enfermedad y a una falta de diferenciación entre eventos fatales y no fatales, como sangrados o eventos isquémicos, que pueden repetirse y ocasionar múltiples hospitalizaciones. Los modelos tradicionales de análisis de tiempo hasta el evento no consideran estas recurrencias, a pesar de que tienen un impacto clínico significativo. En los últimos años, se han desarrollado modelos estadísticos específicos para evaluar adecuadamente los eventos recurrentes, aunque son pocos los subanálisis de grandes ensayos aleatorizados que han explorado su impacto en la enfermedad cardiovascular.

En este contexto, el estudio MASTER DAPT (Management of High Bleeding Risk Patients Post Bioresorbable Polymer Coated Stent Implantation With an Abbreviated Versus Standard DAPT Regimen) se diseñó para evaluar la duración óptima de la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) en pacientes con alto riesgo de sangrado (ARS) luego de una intervención coronaria percutánea (ICP) con implante de stents con polímero biodegradable.

Los resultados principales del estudio mostraron que un esquema abreviado de DAPT, de tan solo un mes, fue no inferior a un esquema prolongado (de al menos tres meses) en términos de eventos clínicos adversos netos y mayores. Además, la estrategia abreviada se asoció con una reducción significativa en la incidencia de sangrados mayores o clínicamente relevantes. Sin embargo, en ese análisis original, se censuraba a los pacientes tras el primer evento, por lo que no se evaluó el impacto de los eventos recurrentes. El presente subanálisis presentado durante el Congreso EuroPCR 2025 se propuso precisamente abordar esa limitación, evaluando la totalidad de los eventos clínicos (tanto isquémicos como hemorrágicos), incluyendo los eventos recurrentes.

Los pacientes incluidos en el estudio fueron considerados de ARS si cumplían al menos uno de varios criterios predefinidos. Entre ellos se contaban: tratamiento crónico con anticoagulantes orales; antecedentes de sangrado reciente que requiriera atención médica; antecedentes de hemorragias graves sin una causa corregida; edad igual o superior a 75 años; presencia de condiciones sistémicas con riesgo hemorrágico elevado (como trastornos hematológicos o de la coagulación); anemia documentada; uso crónico de corticoides o antiinflamatorios no esteroideos (AINEs); diagnóstico de cáncer (excepto cáncer cutáneo); antecedentes de accidente cerebrovascular en cualquier momento o accidente isquémico transitorio en los últimos seis meses; y un puntaje PRECISE-DAPT igual o mayor a 25. Los criterios de exclusión fueron mínimos y se limitaron a situaciones específicas, como la implantación de un stent no perteneciente al estudio en los seis meses previos, el uso previo de un scaffold bioabsorbible antes del procedimiento índice, o si el tratamiento correspondía a una reestenosis intra-stent o trombosis del stent.

Los pacientes fueron aleatorizados entre los días 30 y 44 después del procedimiento índice a un esquema abierto de DAPT abreviada o prolongada. Aquellos asignados al grupo abreviado interrumpieron la DAPT en el momento de la aleatorización y continuaron con monoterapia antiplaquetaria (SAPT) hasta el final del seguimiento. En los casos en que los pacientes se encontraban en tratamiento con anticoagulantes orales, la SAPT se extendía hasta completar seis meses desde el procedimiento índice. Por su parte, los pacientes asignados al grupo de tratamiento prolongado continuaron con DAPT por al menos cinco meses más (alcanzando un total de seis meses desde la intervención), o al menos dos meses adicionales en caso de estar en tratamiento con anticoagulantes (para alcanzar un total de tres meses de DAPT), antes de pasar a monoterapia.

El estudio consideró tres desenlaces primarios jerarquizados. El primero fue la ocurrencia de eventos clínicos adversos netos (NACE), definidos como la combinación de muerte por cualquier causa, infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV) o sangrado mayor (según los criterios BARC tipo 3 o 5). El segundo fue la aparición de eventos cardíacos o cerebrovasculares adversos mayores (MACCE), que incluía muerte, IAM o ACV. El tercero fue el sangrado mayor o clínicamente relevante no mayor (MCB), definido como cualquier sangrado BARC tipo 2, 3 o 5.

Además, se analizó el impacto que los eventos clínicos tuvieron sobre la estrategia terapéutica antitrombótica. En este análisis se evaluaron los cambios en la medicación después del primer evento clínico, clasificándolos como “intensificados” si implicaban un aumento en la intensidad de la terapia, “sin cambios” si no se modificaba el tratamiento antitrombótico, o “reducidos” si se suspendía alguno de los agentes o se reemplazaba por uno de menor potencia.

Este subanálisis del MASTER DAPT, al incorporar los eventos recurrentes, permite una visión más completa de la carga clínica total que enfrentan los pacientes con alto riesgo de sangrado y aporta nueva evidencia sobre los beneficios potenciales de una estrategia de DAPT abreviada en este grupo de pacientes complejos.

En este análisis, que incluyó a 4579 pacientes, la mayoría no presentó eventos adversos a los 335 días de seguimiento: el 96,3 % no tuvo ningún NACE, el 94,0 % ningún MACCE y el 92,2 % ningún MCB. La recurrencia de eventos fue baja: solo el 1,6 % presentó dos o más NACE, el 0,8 % dos o más MACCE y el 0,9 % dos o más MCB.

Los pacientes con eventos fueron de mayor edad, con más comorbilidades (enfermedad vascular periférica, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica, infarto o ACV previo), y se sometieron con mayor frecuencia a intervenciones como ICP o cirugía de revascularización. El uso de anticoagulantes orales fue más común entre quienes presentaron múltiples MCB. Asimismo, un NSTEMI como presentación inicial fue más frecuente en pacientes con eventos MACCE recurrentes.

A los 11 meses, no hubo diferencias significativas en la ocurrencia total ni en la recurrencia de NACE y MACCE entre los grupos con DAPT abreviada y prolongada. Sin embargo, los MCB fueron significativamente menores con DAPT abreviada (HR 0,78; p=0,011), con un NNT de 38 para evitar un MCB. La tasa de recurrencia de MCB fue similar entre grupos.

Respecto a los eventos secundarios, el sangrado BARC tipo 3 o 5 fue numéricamente menor, pero no significativo con DAPT abreviada. En cambio, el BARC tipo 2 fue significativamente menor (HR 0,73; p=0,010), al igual que el BARC tipo 1 total y recurrente. Tras un primer BARC tipo 1, los sangrados recurrentes se redujeron a la mitad con DAPT abreviada (IRR 0,48; p=0,005). También se observó una reducción significativa de ACV totales e isquémicos con DAPT abreviada (HR 0,51 y 0,49 respectivamente), sin diferencias en infarto de miocardio ni trombosis del stent.

Del total de 316 MACCE, el 22,5 % ocurrió tras un sangrado BARC, sin diferencias relevantes entre grupos. Asimismo, el 15,8 % de los MACCE se produjo tras un BARC tipo 3 o 5, también con distribución similar. En sentido inverso, 26 sangrados (4,1 %) se produjeron tras un evento MACCE, sin diferencias entre estrategias.

El tiempo entre el primer y segundo evento MACCE fue mayor con DAPT abreviada (90 vs. 29,9 días; p=0,018), principalmente debido a un mayor intervalo hasta un nuevo infarto. Los análisis de sensibilidad confirmaron la robustez de los hallazgos.

Tras un sangrado BARC tipo 2, la reducción de la terapia antitrombótica fue similar en ambos grupos. No obstante, luego de un infarto, fue más común la intensificación de tratamiento en el grupo con DAPT abreviada, principalmente pasando de SAPT a DAPT.

Este análisis exploratorio del estudio MASTER DAPT confirma los beneficios previamente observados de una DAPT abreviada en pacientes con ARS, extendiéndolos al considerar la carga clínica total de eventos, incluyendo las recurrencias. Se reafirma que una estrategia de DAPT corta reduce significativamente los eventos hemorrágicos sin aumentar los eventos isquémicos.

Un hallazgo relevante es que los eventos isquémicos frecuentemente siguieron a un sangrado, especialmente BARC 3 o 5, lo que sugiere que estos episodios podrían identificar pacientes con mayor vulnerabilidad isquémica, ya sea por la biología subyacente o por la interrupción de la terapia antitrombótica. Esta observación subraya la importancia de prevenir sangrados al elegir la duración de la DAPT.

Los eventos recurrentes fueron clínicamente significativos: representaron el 19,7 % de los NACE, el 12,6 % de los MACCE y el 14,5 % de los MCB. La DAPT abreviada mostró una reducción sostenida en eventos hemorrágicos, sin incremento en eventos coronarios o cerebrovasculares, incluso al considerar recurrencias. En particular, la carga total de ACV fue menor, y el intervalo entre infartos se triplicó con DAPT corta. Además, la tasa de sangrados recurrentes tras un BARC 1 se redujo a la mitad.

En el grupo con DAPT prolongada, la falta de interrupción del tratamiento tras un sangrado inicial incrementó el riesgo de recurrencia. Esto destaca la necesidad de reconsiderar dinámicamente la duración de la terapia según la aparición de eventos adversos, incluso leves. De hecho, los sangrados menores (como BARC 1) se asociaron con mayor frecuencia de sangrados futuros, aunque no con eventos isquémicos, lo que respalda su valor clínico para guiar decisiones terapéuticas.

Aunque exploratorios, estos resultados refuerzan el papel de la DAPT abreviada en pacientes ARS y aportan evidencia para integrar el análisis de eventos recurrentes en guías clínicas y futuros ensayos. Este estudio es el primero en reportar la carga total de eventos en una población ARS mayormente no seleccionada, a un año de seguimiento, proporcionando una visión más representativa de la práctica clínica.

Comparado con otros estudios, como TWILIGHT, MASTER DAPT mostró una mayor carga de sangrado recurrente, probablemente debido a diferencias en la población (inclusión de pacientes anticoagulados y con mayor comorbilidad) y en el diseño del ensayo. El diseño abierto permitió observar ajustes terapéuticos tras eventos adversos, reflejando decisiones clínicas reales.

El análisis también confirmó una reducción significativa en eventos cerebrovasculares con DAPT abreviada. Aunque la reducción fue numéricamente favorable, debe interpretarse con cautela, debido al bajo número de eventos y la posibilidad de azar. En cuanto al infarto de miocardio total, no hubo diferencias significativas entre grupos, pero el tiempo hasta la recurrencia fue mayor con DAPT abreviada, lo que sugiere que reinstaurar el tratamiento tras un evento podría ser beneficioso.

En primer lugar, el estudio MASTER DAPT incluyó pacientes sin eventos isquémicos mayores en el primer mes tras la angioplastia, lo que puede haber seleccionado una población con menor riesgo isquémico. Sin embargo, esto se alinea con la práctica clínica habitual. En segundo lugar, se permitieron pacientes con sangrado resuelto al menos una semana antes de la aleatorización. Además, la asignación abierta permitió cruces de brazo tras el primer evento, diluyendo la intensidad original y sesgando el análisis de recurrencias hacia la nulidad. Finalmente, el estudio se realizó con stents de polímero biodegradable liberadores de sirolimus, limitando la generalización a otras plataformas.

La duración de DAPT de un mes se asoció con una incidencia total similar de NACE y MACCE, y con un riesgo total de sangrado reducido en comparación con una DAPT prolongada. Al ofrecer una evaluación más completa de la carga clínica total, estos hallazgos respaldan el uso de una duración abreviada de DAPT tras una intervención coronaria percutánea en pacientes con alto riesgo de sangrado.