Impacto da administração de dose única versus dose separada de terapia de combinação tripla anti-hipertensiva

A combinação de dose única (SPC, sua sigla em inglês para single-pill combination) de dois ou três medicamentos anti-hipertensivos é recomendada pelas diretrizes devido à evidência de que a redução no número prescrito de comprimidos leva a uma maior adesão ao tratamento. Na hipertensão, isso é considerado como um objetivo importante a ser perseguido, pois a adesão é baixa e seu aumento foi associado a uma melhora na taxa de controle da pressão arterial (PA) e a redução no risco de eventos cardiovasculares (CV). No entanto, enquanto vários estudos apoiaram a conclusão de que SPC de dois medicamentos levou a uma melhor adesão ao tratamento do que a administração separada dos fármacos, a evidência de que este caso também seja válido para os de três ativos é limitada.

Por isso, Rea e colaboradores (2023) realizaram um estudo com o objetivo de comparar a adesão ao tratamento anti-hipertensivo entre pacientes prescritos uma combinação de dose única de três medicamentos (SPC) de perindopril/amlodipina/indapamida (P/A/I) versus a combinação de um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA), um bloqueador de canal de cálcio (BCC) e um diurético (D) como uma SPC de dois fármacos mais um terceiro administrado separadamente.

Utilizando o banco de dados de utilização de serviços de saúde da Região da Lombardia (Itália), identificaram 28.210 pacientes, com idade igual ou superior a 40 anos, que foram prescritos com a combinação de dose única de P/A/I durante 2015-2018. Para cada um, foi considerado um comparador que iniciou o tratamento com IECA/BCC/D como uma combinação de dois comprimidos. A adesão à combinação tripla foi avaliada ao longo do ano após a data em que o fármaco foi receitado como a proporção dos dias de acompanhamento cobertos pela prescrição (PDC). Pacientes que tiveram um PDC >75% foram definidos como altamente aderentes à terapia. Modelos de regressão log-binomial foram ajustados para estimar a razão de risco de adesão ao tratamento em relação à estratégia de tratamento medicamentoso.

Entre os pacientes aos quais foi prescrita a combinação de dose única de três medicamentos anti-hipertensivos, 28.210 indivíduos atenderam aos critérios de inclusão. Estes foram pareados com o mesmo número aos quais foi prescrita uma combinação de dois fármacos em dose única mais um terceiro administrado separadamente. Quando comparadas as características basais, os participantes do grupo de SPC com três medicamentos foram mais jovens e mais frequentemente do sexo masculino.

A alta adesão ao tratamento (PDC > 75%) foi observada em 59% dos pacientes sob terapia de três medicamentos em dose única e em 25% daqueles que tomaram dois comprimidos. Sendo assim, o primeiro grupo tinha uma maior chance de serem altamente aderentes ao tratamento. Isso foi o caso para todas as estratificações de idade, sexo, estado clínico e número de co-medicamentos. O benefício foi maior entre as mulheres, pacientes idosos, pacientes sob polifarmácia e aqueles com estado clínico ruim.

Por outro lado, o risco de ter baixa adesão ao tratamento (PDC < 25%) envolveu 8% e 23% dos pacientes que tomavam os três medicamentos anti-hipertensivos como SPC e combinação de dois comprimidos, respectivamente. Esse efeito foi igualmente marcado independentemente do estado clínico e do número de co-medicamentos, mas maior entre homens e pacientes mais jovens.

Aproximadamente quatro em cada 10 pacientes interromperam a combinação tripla com fármacos isolados, 31% entre os usuários de SPC de três medicamentos e 53% entre os que combinaram três ativos em dois comprimidos. Sendo assim os pacientes sob SPC de três componentes tiveram um risco muito menor de interrupção do tratamento. O efeito foi mais pronunciado entre os homens e pacientes mais jovens, enquanto foi semelhante independentemente do estado clínico e número de co-medicamentos.

Portanto, assumir três medicamentos como SPC levou a uma melhoria substancial e amplamente distribuída na adesão ao tratamento anti-hipertensivo em comparação com a comprimidos separados, como frequentemente acontece na prática clínica. Além disso reduziu a descontinuação do tratamento, sugerindo que a melhoria da adesão não é temporária, mas duradoura.

• Adesão ao tratamento anti-hipertensivo e resultados clínicos

Os membros da coorte acumularam 105.465 pessoas-anos de observação (em média, 1,9 anos por paciente) e geraram 2.441 hospitalizações CV. Houve 207 e 246 resultados a cada 10.000 entre os pacientes em SPC e aqueles sob a combinação de três medicamentos em dois comprimidos, respectivamente.

De acordo com as estimativas resumidas, na população estudada como um todo houve uma redução progressiva no risco ajustado de hospitalização à medida que a adesão aumentava de níveis muito baixos para altos. Não houve evidência de que essas reduções = diferissem entre os grupos de estratégia de tratamento.

• Custos com saúde

O custo médio com saúde foi de € 721 entre os pacientes sob SPC de três medicamentos e de € 811 nos que utilizaram dois comprimidos. De acordo com o modelo linear, os primeiros tiveram custos € 64 mais baixos para serviços de saúde CV. A diferença foi em grande parte impulsionada por uma redução nos custos de hospitalização (€ 59), enquanto os de medicamentos e serviços ambulatoriais foram semelhantes entre os dois grupos.

O SPC de três medicamentos anti-hipertensivos melhorou substancialmente a adesão ao tratamento em comparação com a combinação das mesmas três classes em uma modalidade de dois comprimidos. Isso foi válido independentemente da idade, sexo e condição clínica de base dos pacientes. Além disso, devido ao aumento na adesão ao tratamento, reduziu o risco de resultados cardiovasculares e os custos dos serviços de saúde. Portanto, o uso de SPC de três medicamentos pode melhorar a proteção cardiovascular em pacientes que precisam de mais de dois fármacos anti-hipertensivos para alcançar o controle da pressão arterial e reduzir os custos para o sistema de saúde.