Imagenología multimodal en la enfermedad arterial coronaria crónica (EACC)

Antes de recurrir a técnicas de imagen avanzadas, es fundamental realizar una evaluación clínica estructurada. Un enfoque sistemático, basado en la probabilidad pre-prueba de la enfermedad, optimiza la selección de la modalidad de diagnóstico más adecuada para cada paciente.

El pilar del diagnóstico funcional es el concepto de la cascada isquémica, una secuencia de eventos que se desencadena por un desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno en el miocardio. Las pruebas de estrés, ya sean farmacológicas o físicas, buscan inducir esta cascada para visualizar sus efectos.

La secuencia de eventos es la siguiente:

1. Alteraciones metabólicas.

2. Irregularidades en la perfusión miocárdica.

3. Disfunción diastólica.

4. Disfunción sistólica.

5. Cambios en el electrocardiograma (ECG).

6. Angina.

La decisión de realizar una prueba de imagen se guía por la probabilidad de que el paciente realmente padezca la enfermedad.

• Probabilidad pre-prueba (PTP): Es una estimación inicial de la probabilidad de enfermedad coronaria que limita el flujo. Se calcula utilizando un modelo predictivo simple basado en la edad, el sexo y las características de los síntomas del paciente.

• Probabilidad clínica: Este concepto ajusta la PTP al incorporar modificadores de riesgo cardiovascular, como antecedentes familiares, tabaquismo, dislipidemia, hipertensión y diabetes. Este enfoque ponderado mejora la precisión en la clasificación del riesgo del paciente.

Basándose en la probabilidad clínica, las guías clínicas recomiendan las siguientes estrategias de prueba, adaptadas al perfil del paciente:

• Baja (≤5 %): Generalmente, se puede diferir la realización de pruebas no invasivas.

• Baja a Iintermedia (>5 %): Se favorece la angiografía coronaria por tomografía computarizada (ACTC). La razón de esta elección es su alta sensibilidad y su excelente valor predictivo negativo, lo que la convierte en la herramienta ideal para descartar con certeza la enfermedad en pacientes con una probabilidad preprueba baja o intermedia.

• Alta: En este grupo, las pruebas de estrés funcionales (ecocardiografía, SPECT, PET o RMC) son más apropiadas. Dado que la presencia de aterosclerosis ya es muy probable, el objetivo clínico principal cambia de "descartar" a "confirmar" la significancia hemodinámica de las lesiones para guiar las decisiones de revascularización.

• Muy alta (>85 %): Se puede considerar la realización directa de una angiografía coronaria invasiva, especialmente si el paciente presenta síntomas refractarios al tratamiento, intolerancia sustancial al ejercicio o disfunción ventricular izquierda.

Induce isquemia para observar irregularidades regionales en el movimiento de la pared del ventrículo izquierdo. La aparición de una nueva alteración en la motilidad o el empeoramiento de una ya existente durante el estrés indica la presencia de enfermedad limitante de flujo.

Un metanálisis reporta una sensibilidad del 79 % y una especificidad del 79 % para el método. Es segura y reproducible, costo-efectiva y ampliamente disponible.

No obstante, es dependiente de la experiencia del operador, puede ser limitada por ventanas ecocardiográficas subóptimas (p. ej., en pacientes con obesidad o enfermedad pulmonar) y tiene baja sensibilidad para la enfermedad de un solo vaso.

El SPECT utiliza radiotrazadores para comparar la perfusión miocárdica entre el reposo y el estrés. Las diferencias en la captación del trazador revelan defectos de perfusión que sugieren isquemia.

El rendimiento diagnóstico es de una sensibilidad del 88 % y una especificidad del 76 %. Se trata de una técnica ampliamente utilizada. Sin embargo, trae exposición a radiación ionizante (aunque reducida con equipos modernos), es susceptible a artefactos por atenuación de los tejidos blandos y la sensibilidad es reducida en la enfermedad grave de tres vasos o del tronco coronario izquierdo, debido a la isquemia balanceada.

El PET emplea trazadores para cuantificar de forma absoluta el flujo sanguíneo miocárdico, ofreciendo una evaluación más precisa que la SPECT. Su rendimiento diagnóstico es de alta sensibilidad (90 %) y especificidad (88 %).

Usa menor dosis de radiación en comparación con la SPECT y tiene la capacidad para cuantificar el flujo sanguíneo y diagnosticar enfermedad microvascular. Su costo es elevado y la disponibilidad limitada, además de que la vida media corta de los trazadores requiere producción in situ o logística compleja.

Aprovecha su alta resolución espacial para detectar defectos de perfusión subendocárdicos, que son los primeros en aparecer durante la isquemia. Tiene alta especificidad (83 %) para detectar estenosis coronarias que limitan el flujo.

Su alta resolución espacial sin exposición a radiación ionizante es una ventaja, al igual que el excelente perfil de seguridad de los medios de contraste modernos a base de gadolinio. Las limitaciones son que resulta susceptible a artefactos por arritmias o implantes metálicos y a que no es tolerable para pacientes con claustrofobia.

A diferencia de las pruebas funcionales, los métodos anatómicos visualizan directamente las arterias coronarias y la carga de placa aterosclerótica. Su principal fortaleza radica en la capacidad de identificar la enfermedad coronaria independientemente de si esta limita o no el flujo sanguíneo, lo que las convierte en herramientas poderosas para la detección temprana y la prevención.

La puntuación de calcio en las arterias coronarias (CACS) es una tomografía computarizada (TC) sin contraste que mide la carga total de placa aterosclerótica calcificada. Una puntuación más alta se correlaciona directamente con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares futuros y mejora la estimación de la probabilidad de enfermedad coronaria obstructiva.

No informa sobre la severidad de la obstrucción luminal, no detecta la placa no calcificada, que también puede ser vulnerable a la ruptura.

Un CACS de 0 no excluye la enfermedad. Un estudio danés encontró que hasta un 14 % de los pacientes con estenosis limitante de flujo tenían una puntuación de calcio de 0.

Por otro lado, la angiografía coronaria por tomografía computarizada (ACTC) es un método rápido y no invasivo que, mediante el uso de contraste intravenoso, permite una visualización directa y detallada de las arterias coronarias. Tanto las guías europeas como las estadounidenses le otorgan una recomendación de clase 1 como prueba de primera línea en pacientes con dolor torácico sin diagnóstico previo de ECC.

Ensayos clínicos, como el SCOT-HEART, demostraron que su uso se asocia con una reducción de infartos de miocardio, probablemente porque permite identificar placas de riesgo que las pruebas funcionales no detectan, facilitando así la instauración de terapias preventivas.

El grado de estenosis visualizado no siempre se correlaciona con la presencia de isquemia, lo que afecta su especificidad. La presencia de calcificaciones extensas puede generar un artefacto de blooming, que sobrestima el grado de estenosis.

Para superar las limitaciones de la evaluación puramente anatómica, se han desarrollado técnicas que integran un análisis funcional a partir de los datos de la ACTC, como la reserva fraccional de flujo derivada de TC (FFRCT), que utiliza modelos de dinámica de fluidos computacional para estimar la significancia funcional de las estenosis coronarias a partir de una ACTC estándar. Pero requiere una alta calidad de imagen y su validación es limitada en lesiones complejas, vasos muy calcificados o segmentos distales.

La inteligencia artificial (IA) está teniendo un impacto transformador en la cardiología, especialmente en el campo de la imagenología. Los algoritmos de IA prometen aumentar la velocidad y la precisión en la interpretación de las imágenes, reducir la variabilidad entre observadores y detectar irregularidades sutiles que pueden pasar desapercibidas para el ojo humano.

Los avances de la IA en diferentes modalidades incluyen:

• Angiografía coronaria por TC (ACTC): Mejora en la reconstrucción de imágenes para una mayor calidad visual, cálculo automatizado y rápido de la puntuación de calcio (CACS), identificación de características de placa de alto riesgo.

• Resonancia magnética cardíaca (RMC): Análisis automatizado de imágenes (contorneo y medición), que es significativamente más rápido que la interpretación humana, manteniendo el mismo grado de precisión.

• Ecocardiografía: Aplicaciones para la interpretación de imágenes que ayudan a diferenciar patologías complejas, como la miocardiopatía hipertrófica del corazón de atleta.

La imagenología cardíaca multimodalidad es una herramienta fundamental para la caracterización integral de los pacientes con enfermedad coronaria crónica. La elección de la prueba adecuada debe basarse en una evaluación clínica rigurosa, la probabilidad pre-prueba y la pregunta específica que se desea responder.

Existe una creciente evidencia, respaldada por datos de ensayos clínicos a largo plazo, que posiciona a la angiografía coronaria por tomografía computarizada (ACTC) como una opción inicial cada vez más preferida para el diagnóstico por imagen de la ECC. Su capacidad para detectar no solo la estenosis, sino también la carga de placa no obstructiva, permite mejorar el pronóstico a largo plazo al facilitar la instauración temprana de terapias preventivas, como cambios en el estilo de vida y el uso de estatinas, especialmente en individuos de bajo riesgo.