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El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es una de las enfermedades endocrinológicas más comunes en mujeres en edad reproductiva. Presenta una prevalencia que oscila entre el 5 y el 15 % y se caracteriza por una tríada particular: ovarios con múltiples quistes, alteraciones menstruales e hiperandrogenismo. Los síntomas suelen aparecer entre los 18 y los 39 años; sin embargo, la enfermedad suele estar subdiagnosticada.¹ |
Las pacientes con SOP presentan un gran número de comorbilidades asociadas, como insulinorresistencia, diabetes, dislipemia, obesidad, hipertensión arterial y trastornos psicológicos, por lo que requieren un abordaje multidisciplinario.¹
Considerar al SOP como una entidad exclusivamente reproductiva constituye un error. Actualmente, este concepto ha ido desapareciendo. Tal es su importancia que las guías de prevención cardiovascular han comenzado a reconocerlo como un modificador del riesgo cardiovascular.²
La implicancia cardiovascular del SOP ha sido demostrada en múltiples estudios, los cuales evidencian que el síndrome incrementa 1,5 veces el riesgo de enfermedad cardiovascular, principalmente infarto agudo de miocardio (IAM) y accidente cerebrovascular (ACV).³
La fisiopatología de la enfermedad cardiovascular en el SOP está mediada por el aumento de los pulsos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). Esto determina un incremento desproporcionado de la secreción de LH con respecto a la FSH, lo que genera hipersecreción de andrógenos por las células de la teca y disfunción anovulatoria. La producción elevada de andrógenos favorece el aumento del tejido adiposo y, con ello, la insulinorresistencia concomitante. En la misma línea, la insulinorresistencia contribuye a la aparición de hígado graso y a una mayor producción de DHEAS en la glándula suprarrenal. Todo este desequilibrio hormonal se traduce en un aumento de la producción de citocinas proinflamatorias, hipertensión arterial, dislipemia, diabetes, disfunción endotelial y, finalmente, enfermedad aterosclerótica prematura.³
¿Por qué el SOP aumenta el riesgo cardiovascular? |
Desde un punto de vista práctico, los mecanismos de daño cardiovascular originados por el SOP pueden dividirse en metabólicos y no metabólicos. Dentro de los mecanismos metabólicos se incluyen los derivados de la obesidad, la insulinorresistencia/diabetes, la dislipemia y la hipertensión arterial. Entre los mecanismos no metabólicos se destacan la activación inflamatoria, la disfunción endotelial y los trastornos psicológicos.³
El sobrepeso y la obesidad en pacientes con SOP presentan una prevalencia que oscila entre el 40 y el 80 %, según las series evaluadas. Su influencia es tal que cerca de un tercio de las mujeres obesas en edad fértil presentan SOP.⁴
El aumento de tejido adiposo disfuncional en este grupo de pacientes empeora los trastornos menstruales y metabólicos, y favorece una mayor producción de andrógenos. Esto último predispone a una acumulación adiposa predominantemente central o visceral, perpetuando el cuadro clínico.⁵
La insulinorresistencia en pacientes con SOP alcanza una prevalencia de hasta el 75 %. Incluso en pacientes delgadas se ha evidenciado un aumento basal de la resistencia a la insulina, que se agrava de manera directamente proporcional al incremento de peso. Esta resistencia insulínica cumple un rol central en el SOP, ya que perpetúa el círculo vicioso del desorden hormonal y cardiometabólico al estimular una mayor secreción de andrógenos ováricos y adrenales, además de disminuir las proteínas transportadoras de hormonas sexuales, lo que incrementa los niveles de testosterona libre circulante.⁶
La diabetes es otra entidad de alta prevalencia en pacientes con SOP. Diversos estudios han demostrado que estas pacientes presentan un riesgo aumentado de desarrollar diabetes tipo 2 y diabetes gestacional. Este riesgo se incrementa de manera proporcional al aumento de peso.⁷˒⁸
Uno de los ejes principales de la enfermedad cardiovascular en pacientes con SOP es la dislipemia y la aterosclerosis subsecuente. El daño aterosclerótico se desarrolla de forma acelerada y desde edades tempranas, constituyendo una de las principales causas de dislipemia en pacientes menores de 40 años.
Uno de los trastornos predominantes del perfil lipídico en este grupo de pacientes es la disminución de las partículas de HDL, secundaria al aumento de su clearance y a la reducción de su función inducidos por la hiperandrogenemia. Asimismo, la hiperandrogenemia y la insulinorresistencia incrementan los niveles de VLDL, triglicéridos y LDL, siendo estas últimas partículas más pequeñas y densas. Estas alteraciones lipídicas pueden agravarse en pacientes con mayor índice de masa corporal (IMC) y fenotipos anovulatorios.⁹
El SOP se asocia con aumentos de la tensión arterial. El riesgo de hipertensión arterial propio del síndrome es independiente del IMC; no obstante, al igual que otras entidades, se ve agravado por el aumento de peso. Este grupo de pacientes presenta un mayor riesgo de hipertensión arterial gestacional, parto pretérmino y muerte perinatal.
Los mecanismos subyacentes al aumento de la tensión arterial incluyen la elevación en la secreción de cortisol y aldosterona observada en estas pacientes.¹⁰
En relación con los mecanismos no metabólicos, la activación inflamatoria crónica presente en este grupo cumple un rol fundamental en el daño cardiovascular asociado al SOP. Junto con ello, se observa un aumento en la producción de especies reactivas de oxígeno y una disminución de las citocinas antiinflamatorias, lo que favorece la disfunción endotelial y la aterosclerosis acelerada.¹¹˒¹²
Este mecanismo se encuentra acentuado en pacientes de mayor edad e IMC, debido a la adiposopatía característica que genera niveles elevados de adipocinas inflamatorias.
Evaluación clínica y estratificación del riesgo cardiovascular |
Dada la compleja fisiopatología del síndrome y sus múltiples efectos colaterales, su abordaje requiere un equipo multidisciplinario integrado por pediatras, ginecólogos, cardiólogos, endocrinólogos, nutricionistas, psiquiatras, psicólogos, clínicos y obstetras, entre otros.
Ante el riesgo cardiovascular evidenciado en este grupo de pacientes, es fundamental la evaluación de:
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Medidas antropométricas (peso, talla, perímetro de cintura, índice cintura-altura)
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Tensión arterial (valores en consultorio y presurometría)
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Consumo de tabaco y cigarrillo electrónico
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Sedentarismo
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Perfil lipídico (colesterol total, LDL, HDL, triglicéridos, apolipoproteína B, lipoproteína A)
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Perfil glucémico (glucemia, hemoglobina glicosilada, prueba de tolerancia oral a la glucosa)
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Ateromatosis subclínica (uso de Doppler vascular de vasos del cuello y/o miembros inferiores)
Junto con cada evaluación clínica, debe calcularse el riesgo cardiovascular de las pacientes, recordando que el SOP es un modificador de riesgo cardiovascular per se.¹³
En cuanto a las intervenciones terapéuticas en pacientes con SOP, es fundamental implementar cambios en el estilo de vida saludable que incluyan alimentación adecuada y actividad física según las recomendaciones de las guías vigentes, en todas las pacientes.
Del mismo modo, en pacientes con puntaje de riesgo cardiovascular moderado, evidencia de aterosclerosis subclínica o niveles extremos de colesterol LDL, resulta imprescindible un tratamiento hipolipemiante oral intensivo para prevenir eventos cardiovasculares.¹³
En mujeres con SOP e insulinorresistencia y/o diabetes, debe considerarse el inicio temprano de fármacos que mejoren la sensibilidad a la insulina. Durante muchos años, la metformina fue el principal tratamiento en este grupo; sin embargo, los efectos beneficiosos de los agonistas del receptor de GLP-1 —como el control de la resistencia insulínica, el descenso de la glucemia, del peso corporal y de la inflamación— los posicionan como una herramienta terapéutica de gran valor en estas pacientes.
Respecto al tratamiento de la obesidad, factor que modula la intensidad del síndrome, resulta esencial un abordaje multidisciplinario que combine actividad física, modificaciones nutricionales y tratamiento farmacológico, según las necesidades de cada caso.¹³
Referencias
1. Diagnosis and management of polycystic ovarian syndrome. Ebernella Shirin Dason, et al. CMAJ January 29, 2024 196 (3) E85-E94
2. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice.
3. Risk and incidence of cardiovascular disease associated with polycystic ovary syndrome. Zhengwei Wan et al. European Journal of Preventive Cardiology (2024) 31, 1560–1570
4. Polycystic ovary syndrome and cardiometabolic risk: Opportunities for cardiovascular disease prevention. Olatokunbo Osibogun, et al. Trends in cardiovascular medicine 30 (2020) 399-404.
5. Overweight, obesity and central obesity in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. S.S. Lim et al. Human Reproduction Update, Vol.18, No.6 pp. 618–637, 2012.
6. The latest reports and treatment methods on polycystic ovary syndrome. Natalia Anna Stańczak et al. Annals of Medicine 2024, VOL. 56, NO. 1, 2357737
7. Assessment of Type 2 Diabetes Risk in Young Women with Polycystic Ovary Syndrome. Sarantis Livadas, et al. Diagnostics 2023, 13, 2067.
8. Risk of type 2 diabetes mellitus in polycystic ovary syndrome is associated with obesity: a meta-analysis of observational studies. Panagiotis Anagnostis et al. Endocrine. 2021 Nov;74(2):245-253.
9. Lipid levels in polycystic ovary syndrome: systematic review and meta-analysis. Robert A. Wild et al. Fertility and Sterility Vol. 95, No. 3, March 1, 2011. American Society for Reproductive Medicine
10. Serum Aldosterone Concentration and Cardiovascular Risk in Women with Polycystic Ovarian Syndrome. Teresa Cascella, et al. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 91(11):4395–4400. 2006
11. Circulating inflammatory markers in polycystic ovary syndrome: a systematic review and metaanalysis. Hector F. Escobar-Morreale et al. Fertility and Sterility Vol. 95, No. 3, March 1, 2011.
12. Chronic Low Grade Inflammation in Pathogenesis of PCOS. Ewa Rudnicka et al. Int. J. Mol. Sci. 2021, 22, 3789
13. Polycystic ovary syndrome: a ‘‘risk-enhancing’’ factor for cardiovascular disease Carolyn Guan, et al. Fertility and Sterility Vol. 117, No. 5, May 2022 0015-0282.
* Dr. Facundo Balsano. Médico cardiólogo. Jefe Centro de Rehabilitación Cardiovascular (Hospital Durand). Coordinador de UCO (Sanatorio Antártida).