Hipertensión arterial resistente: ¿por qué no alcanza con sumar fármacos?

El punto de partida es una presión arterial persistentemente elevada pese a tres antihipertensivos de clases diferentes, en dosis máximas o máximas toleradas. El esquema preferido combina un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un antagonista del receptor de angiotensina II, un bloqueante de los canales de calcio y un diurético tipo tiazida. Las guías no aplican un umbral único: algunas utilizan 130/80 mm Hg y otras mantienen 140/90 mm Hg para esta definición. El umbral utilizado modifica cuántos pacientes entran en la categoría, por lo que debe mencionarse al interpretar prevalencias o estudios.

La proporción de pacientes con resistencia aparente depende del criterio utilizado, pero la resistencia verdadera afecta aproximadamente al 10% de las personas tratadas por hipertensión. La diferencia importa porque la presión elevada en el consultorio puede reflejar una medición deficiente, efecto de bata blanca, falta de adherencia, un esquema farmacológico subóptimo o una causa secundaria todavía no identificada.

El pronóstico justifica una evaluación rigurosa. Frente a personas con cifras controladas y duración similar de la enfermedad, la resistencia confirmada por monitoreo ambulatorio se asoció con mayor mortalidad cardiovascular y por todas las causas durante el seguimiento. Pero ese riesgo no autoriza a sumar tratamientos sin comprobar primero el diagnóstico.

La medición en el consultorio requiere cinco minutos de reposo, posición sentada, dispositivo validado, manguito adecuado y el promedio de al menos dos registros separados por un minuto. Si las cifras siguen elevadas, la automedición domiciliaria o el monitoreo ambulatorio de 24 horas (MAPA) permiten detectar el efecto de bata blanca. Para el domicilio, se aconsejan dos mediciones por la mañana y dos por la noche durante al menos tres días, idealmente una semana, antes de tomar la medicación.

En distintos estudios, la falta de adherencia explicó hasta la mitad de los casos aparentes. La entrevista debe precisar dosis omitidas, horarios, efectos adversos, costos y dificultades de acceso, sin culpabilizar al paciente. La revisión de dispensaciones aporta información adicional y, si persisten dudas relevantes, puede recurrirse a la determinación de fármacos o metabolitos en sangre u orina.

Antes de diagnosticar resistencia verdadera:

1.  Confirmar la técnica. reposo, posición, dispositivo validado, manguito correcto y mediciones repetidas.

2.  Medir fuera del consultorio. automedición domiciliaria o MAPA para excluir el efecto de bata blanca.

3.  Explorar la adherencia. reconstruir horarios, dosis, efectos adversos, costos y olvidos sin culpabilizar.

4.  Revisar agentes que elevan la presión. AINE, algunos antidepresivos, corticoides, estrógenos, simpaticomiméticos, alcohol y drogas ilícitas.

5.  Buscar causas secundarias. priorizar aldosteronismo primario, apnea obstructiva del sueño y enfermedad renal según el perfil clínico.

Los datos clínicos orientan qué estudios solicitar primero. La evaluación inicial debe ampliarse cuando los resultados o la evolución sostienen la sospecha.

Una vez confirmada la resistencia verdadera, el tratamiento parte de medidas que también mejoran el efecto de los fármacos: reducción de sodio, descenso de peso cuando corresponde, menor consumo de alcohol y al menos 150 minutos semanales de ejercicio aeróbico moderado, junto con dos días de trabajo de fuerza. Los sustitutos de la sal con potasio pueden reducir la presión, pero no son apropiados con una TFGe menor de 45 mL/min/1,73 m². La apnea obstructiva del sueño debe tratarse si se confirma; la presión positiva continua logró una reducción modesta de la presión sistólica ambulatoria.

En el esquema farmacológico, las combinaciones en un solo comprimido pueden facilitar la adherencia y redujeron la presión sistólica alrededor de 4 mm Hg frente a las mismas dosis por separado. Antes de indicar una cuarta clase conviene optimizar el diurético. Con una TFGe de 30 mL/min/1,73 m² o mayor, las guías prefieren clortalidona o indapamida sobre hidroclorotiazida. En enfermedad renal crónica avanzada puede utilizarse clortalidona, sumar un diurético de asa si persiste sobrecarga de volumen o emplear este último solo.

La función renal y los electrolitos deben controlarse dos a cuatro semanas después de intensificar diuréticos o antagonistas del receptor de mineralocorticoides. Una caída de la TFGe menor del 30% durante el primer mes, asociada con mejor control, no implica por sí misma lesión renal estructural. Un descenso del 30% o más obliga a revisar el cuadro y considerar, entre otras posibilidades, estenosis de la arteria renal.

La espironolactona es la cuarta opción con mayor respaldo cuando no existen contraindicaciones. Un metaanálisis en red halló descensos de 13,3 mm Hg en consultorio y 8,46 mm Hg en el MAPA de 24 horas frente a placebo. Muchos algoritmos requieren una TFGe de al menos 45 mL/min/1,73 m² y potasio de 4,5 mmol/L o menos; con una TFGe menor de 30 mL/min/1,73 m² suele estar contraindicada. Los umbrales deben ajustarse a la guía y al protocolo local. El beneficio exige vigilar potasio, función renal y efectos hormonales.

Eplerenona ofrece una alternativa ante efectos antiandrogénicos o progestágenos, aunque es menos potente y de acción más corta. Amilorida puede considerarse si la TFGe es de al menos 45 mL/min/1,73 m² y el potasio no supera 4,5 mmol/L, sin combinarla con otro antagonista del receptor de mineralocorticoides. Betabloqueantes, bloqueantes alfa-1, fármacos de acción central, calcioantagonistas no dihidropiridínicos y vasodilatadores directos se incorporan según comorbilidades y tolerancia.

Aprocitentán, antagonista dual de los receptores de endotelina, es una opción cuando los antagonistas del receptor de mineralocorticoides están contraindicados o no se toleran. No fue comparado directamente con ellos en resistencia verdadera. Puede causar edema, retención de líquidos y empeorar la insuficiencia cardíaca; está contraindicado durante el embarazo y su costo puede limitar el acceso.

Figura 1. Evaluación y tratamiento escalonado de la hipertensión aparentemente resistente.

La denervación renal por catéter puede considerarse en centros especializados cuando la presión sigue elevada pese al tratamiento óptimo, incluida la espironolactona, o cuando esta no puede utilizarse. Requiere anatomía renal adecuada y una TFGe de al menos 40 mL/min/1,73 m². Antes del procedimiento deben descartarse las causas secundarias y confirmarse la resistencia fuera del consultorio.

Frente a un procedimiento simulado, redujo la presión sistólica ambulatoria 4,4 mm Hg y la de consultorio 6,6 mm Hg. Cerca de dos tercios de los pacientes alcanzaron un descenso sistólico de al menos 5 mm Hg, sin predictores confiables de respuesta. La mayoría continúa necesitando antihipertensivos después de la intervención, aunque en algunos casos con menos fármacos o dosis menores. La decisión exige explicar la magnitud esperable del efecto, los riesgos vasculares, el costo y la falta de evidencia directa sobre reducción de eventos cardiovasculares.

Entre las estrategias en investigación se encuentran los inhibidores de la síntesis de aldosterona, como baxdrostat y lorundrostat, y el silenciamiento del ARN mensajero del angiotensinógeno con zilebesirán. Las señales sobre presión arterial son favorables, pero aún no definen su lugar en la práctica ni sustituyen la secuencia terapéutica actual.

·    Confirmar antes de intensificar. Una cifra persistente no demuestra por sí sola fracaso farmacológico. La medición fuera del consultorio y la evaluación de adherencia son indispensables.

·    Buscar explicaciones corregibles. La revisión de fármacos y sustancias, el aldosteronismo primario, la apnea obstructiva del sueño y la enfermedad renal ocupan un lugar prioritario.

·    Optimizar antes de agregar. El esquema triple, el diurético elegido y las medidas sobre sodio, alcohol, peso y actividad física deben revisarse antes de avanzar a nuevas opciones.

·    Individualizar las etapas posteriores. La espironolactona requiere control renal y del potasio. Las alternativas farmacológicas y la denervación renal se reservan para pacientes seleccionados.