Cistos ovarianos na pós-menopausa: o que muda com a nova atualização da RCOG?

Recentemente, a Royal College of Obstetricians and Gynaecologists atualizou suas diretrizes clínicas sobre o manejo de cistos ovarianos em pacientes na pós-menopausa. Abaixo, a equipe da IntraMed Brasil apresenta um resumo detalhado desta diretriz, destacando a principal mudança prática: a dispensa de acompanhamento de rotina para lesões císticas simples, unilaterais e assintomáticas menores ou iguais a 3 cm, reduzindo exames desnecessários e a ansiedade das pacientes.

> Diagnóstico

Na avaliação clínica, os profissionais devem estar atentos às diferentes formas de apresentação e ao significado clínico dos cistos ovarianos. Diante de quadros de dor abdominal aguda, torna-se imperativo considerar no diagnóstico diferencial a ocorrência de acidentes relacionados a cistos ovarianos, tais como torção, ruptura ou hemorragia. A abordagem inicial recomendada deve obrigatoriamente associar a dosagem sérica de CA-125 à realização de uma ultrassonografia transvaginal.

Paralelamente, a anamnese detalhada é indispensável, devendo focar em fatores de risco e sintomas sugestivos de neoplasia maligna ovariana, além de um mapeamento rigoroso do histórico familiar para cânceres de ovário, intestino ou mama. Nos casos em que esse histórico se mostrar significativo, a indicação de encaminhamento para o serviço de oncologia deve ser considerada. Adicionalmente, qualquer paciente na pós-menopausa que desenvolva sintomas sugestivos de síndrome do intestino irritável deve ser submetida a exames apropriados. Além disso, um exame físico completo e minucioso é essencial, devendo abranger obrigatoriamente o cálculo do índice de massa corporal (IMC), o exame abdominal voltado para a detecção de ascite e caracterização de massas palpáveis, além do exame ginecológico vaginal.

No âmbito dos exames laboratoriais de triagem primária, o CA-125 deve ser o único marcador tumoral utilizado, por viabilizar o cálculo do Índice de Risco de Malignidade (RMI). No entanto, os seus níveis séricos não devem ser analisados de forma isolada para determinar a malignidade de uma lesão, pois, embora valores extremamente elevados auxiliem no diagnóstico, um resultado normal não descarta a presença de câncer de ovário.

No que tange aos exames de imagem, a ultrassonografia pélvica transvaginal consolida-se como o método isolado mais eficaz para a avaliação dessas lesões. Por outro lado, a ultrassonografia trans abdominal não deve ser empregada de maneira isolada, servindo apenas como ferramenta complementar à via transvaginal, especialmente quando o cisto ovariano é volumoso ou se estende além do campo de visão transvaginal. Durante a realização do exame transvaginal, é indispensável documentar detalhadamente a descrição morfológica e a avaliação subjetiva das características ultrassonográficas.

Em relação às tecnologias avançadas, os estudos de Doppler de fluxo em cores não são essenciais para a avaliação inicial de rotina. Da mesma forma, os índices de Doppler espectral e pulsado não devem ser utilizados de forma rotineira para diferenciar cistos benignos de malignos, pois não foram associados a uma melhoria na acurácia diagnóstica. Além disso, a avaliação morfológica por ultrassom tridimensional (3D) não aprimorou o diagnóstico de cistos ovarianos complexos.

No campo das técnicas de imagem seccional de alta complexidade, os exames de tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e tomografia por emissão de pósitrons associada à tomografia computadorizada (PET-TC) não foram recomendados para a avaliação diagnóstica inicial de cistos ovarianos em mulheres na pós-menopausa.

Especificamente, a TC não deve ser empregada devido à sua baixa especificidade, à sua capacidade limitada para detalhar a morfologia ovariana interna e à necessária exposição da paciente à radiação ionizante. No entanto, essa tecnologia desempenha um papel crucial quando há suspeita de doença maligna baseada na correlação entre o quadro clínico, os achados ultrassonográficos e os marcadores tumorais séricos. Nesses cenários, deve-se providenciar uma TC de abdome e pelve com o intuito de estadiamento e proceder com o encaminhamento da paciente para uma equipe multidisciplinar de oncologia ginecológica. Por fim, a RM desempenha um papel na modalidade de imagem de segunda linha, devendo ser reservada estritamente para a caracterização detalhada de cistos ovarianos indeterminados nos casos em que a ultrassonografia prévia se mostrar inconclusiva.

> Avaliação inicial e estimativa do risco de malignidade

Em relação à estratificação de risco, o Índice de Risco de Malignidade I (RMI I) consolidou-se como o sistema de triagem mais amplamente utilizado, disponível e clinicamente validado para a avaliação de mulheres com suspeita de neoplasia ovariana. Embora a diretriz recomende formalmente a adoção de uma nota de corte de 200 para o RMI I, alguns serviços de saúde utilizam um limite de 250. Essa linha de corte alternativa, apesar de apresentar uma sensibilidade discretamente menor, entrega em contrapartida uma especificidade superior, ajudando a evitar o encaminhamento excessivo de doenças benignas para centros de alta complexidade. Caso a paciente na pós-menopausa apresente uma pontuação no RMI I maior ou igual a 200, torna-se mandatória a realização de uma tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve, devendo-se providenciar o encaminhamento da paciente para acompanhamento por uma equipe multidisciplinar de oncologia ginecológica.

Embora existam outros sistemas de pontuação descritos na literatura científica, ferramentas comerciais como o OVA1® e o Algoritmo de Risco de Malignidade (ROMA) dependem da realização de ensaios laboratoriais muito específicos, fator que costuma tornar a sua implementação rotineira impraticável. Em contrapartida, a classificação do grupo International Ovarian Tumor Analysis (IOTA), que é inteiramente fundamentada em critérios e terminologias ultrassonográficas padronizadas, exibe taxas de sensibilidade e especificidade plenamente comparáveis às do RMI, configurando-se como uma excelente alternativa.

> Manejo

Cistos ovarianos assintomáticos, simples, unilaterais e uniloculares com diâmetro de 3 cm ou menor apresentam um baixo risco de malignidade e, conforme atualização recente da diretriz, não requerem acompanhamento clínico ou de imagem rotineiro. Para aquelas com diâmetro maior que 3 cm e até 5 cm, desde que na presença de níveis séricos normais de CA125, recomenda-se uma abordagem conservadora, consistindo em uma reavaliação clínica e ultrassonográfica em um intervalo de quatro a seis meses. É clinicamente razoável dar alta após um ano de observação caso o cisto permaneça inalterado ou apresente redução de tamanho, mantendo-se o CA125 em níveis normais. Por outro lado, pacientes que apresentem sintomas necessitam obrigatoriamente de avaliação cirúrgica adicional, o mesmo aplicando-se para aquelas com diagnóstico de uma massa anexial complexa persistente ou suspeita de malignidade.

A realização da aspiração de cistos ovarianos não foi recomendada, uma vez que o exame citológico do fluido possui baixa sensibilidade para diferenciar lesões benignas de malignas, o procedimento apresenta alta taxa de recorrência e a aspiração pode induzir o extravasamento e a disseminação de células tumorais na cavidade peritoneal. A sua única exceção é para o controle paliativo de sintomas em pacientes com neoplasia avançada que estejam clinicamente inaptas para se submeterem a cirurgias ou outras intervenções invasivas.

Mulheres categorizadas com RMI I menor que 200 são candidatas ao manejo laparoscópico, o qual deve compreender a salpingooforectomia bilateral em detrimento da cistectomia simples, visando remover o ovário intacto e evitar a ruptura da lesão. Adicionalmente, as pacientes submetidas à salpingooforectomia laparoscópica devem receber aconselhamento pré-operatório minucioso esclarecendo que uma laparotomia de estadiamento completo será necessária caso evidências de malignidade sejam reveladas no intraoperatório ou na histologia subsequente.

Durante o procedimento laparoscópico, o espécime cirúrgico deve, sempre que possível, ser removido intacto e sem extravasamento intraperitoneal dentro de uma bolsa de extração cirúrgica via portal umbilical. Essa técnica resulta em menor dor pós-operatória e menor tempo de retirada quando comparada ao uso de portais secundários ou laterais de mesmo calibre. A extração transvaginal do espécime também é considerada uma alternativa aceitável, desde que o cirurgião possua expertise técnica demonstrada nessa abordagem específica.

Em contrapartida, todos os cistos com RMI I igual ou maior a 200, achados tomográficos, avaliação clínica ou achados suspeitos durante a laparoscopia exigem a realização de uma laparotomia completa com procedimento de estadiamento cirúrgico formal. Se uma neoplasia maligna for revelada durante a laparoscopia ou pela histologia subsequente, recomenda-se o encaminhamento da paciente para acompanhamento especializado em um centro de referência em oncologia ginecológica.

> Atualização da diretriz de 2025

A alteração clínica mais significativa estabeleceu que cistos ovarianos simples, unilaterais, uniloculares e assintomáticos medindo 3 cm ou menos de diâmetro em mulheres na pós-menopausa não requerem nenhum acompanhamento ou seguimento ultrassonográfico de rotina. A justificativa para essa flexibilização foi baseada no acúmulo de evidências que demonstraram que essas lesões possuíram um risco de malignidade desprezível. O grande benefício prático é a redução drástica de exames desnecessários, o que alivia de forma considerável a ansiedade e o estresse psicológico que a vigilância impunha a muitas mulheres.

Do ponto de vista de gestão de saúde pública e privada, a eliminação desses exames gera um impacto positivo direto nos serviços de imagem médica, otimizando a alocação de recursos e liberando agendas de ultrassonografia. Isso viabiliza um fluxo de atendimento mais ágil na rotina médica, o que pode acelerar o diagnóstico precoce de pacientes com outras condições de saúde mais graves.