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Publicado el 4 de marzo de 2003

Actualización

Hiperparatiroidismo primario

Hasta el presente no existe suficiente información para ayudar en la decisión clínica sobre tratamiento quirúrgico versus no-quirúrgico.

Autor/a: Dres. Sorensen HA

Fuente: BMJ 2002 Oct 12;325(7368):785-6



Una década atrás, Broadus revisó los datos históricos de las manifestaciones clínicas del hiperparatiroidismo primario (HP) [1]. La enfermedad litiásica renal fue reconocida por lejos como una complicación más frecuente que la enfermedad ósea: cerca de la mitad de los pacientes con HP en las series clínicas publicadas durante la década de 1970 tenían cálculos renales [1].

Las herramientas modernas de diagnóstico para el reconocimiento de la hipercalcemia y de las concentraciones séricas de hormona paratiroidea han tenido un impacto dramático en la frecuencia en que el HP es diagnosticado, especialmente en gente añosa con síntomas no específicos de la enfermedad.

La litiasis renal es considerada la complicación menos frecuente por algunos investigadores [2,3], aunque otros han reportado que hasta el 75%  de los pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico para el HP, presentaban nefrolitiasis [4]. Ahora, un estudio de Mollerup y colaboradores muestra que los pacientes con HP no solamente tienen un gran riesgo de enfermedad litiásica renal sino que este riesgo persiste por 10 años después de haber sido operados [5].

En 1990 el US National Institutes of Health presentó una declaración de consenso sobre las indicaciones para la paratiroidectomía. Los pacientes con excreción marcadamente elevada de calcio urinario y aquellos con cálculos renales deberían ser considerados candidatos para la cirugía, mientras que los pacientes asintomáticos calificaron para monitoreo médico sin cirugía [6].

En vista de la variabilidad de las complicaciones renales reportadas en pacientes que recibieron paratiroidectomía, parece razonable cuestionarse el consenso para la indicación de cirugía y qué constituye una operación "exitosa" [7]. La declaración de consenso del National Institutes of Health llamó a investigar para clarificar el efecto del manejo quirúrgico versus el no-quirúrgico del HP. Hasta ahora ninguna revisión Cochrane o meta-análisis han investigado este tema y, por lo tanto, las controversias persisten [8].

Las manifestaciones renales del HP incluyen nefrolitiasis cálcica recurrente, nefrocalcinosis y función renal alterada. Se considera que después de la paratiroidectomía exitosa, la excreción urinaria, la concentración sérica y la absorción intestinal del calcio, se normalizan [9]. Sin embargo, no está claro en qué medida la cirugía de la paratiroides reduce el riesgo remoto de formación de cálculos.

Mollerup y col., reportan los resultados del seguimiento alejado controlado de 674 pacientes consecutivos con HP quirúrgicamente verificado. Comparados con los controles (emparejados por edad), los pacientes que habían recibido cirugía tenían 40 veces más incrementado el riesgo de enfermedad litiásica renal. Un riesgo aumentado podía ser remontado hasta 10 años antes del diagnóstico y de la paratiroidectomía.

Los autores sugieren que la enfermedad comienza varios años antes de ser diagnosticada y remarcan la importancia del diagnóstico y tratamiento tempranos. Un estudio sobre la historia natural del HP muestra un curso bifásico de la enfermedad con un período inicial de progresión seguido de un largo período de estabilidad [10].

El curso de tiempo normal para la mutación en un célula paratiroidea y subsiguiente crecimiento monoclonal hacia un adenoma puede tomar años y apoya los hallazgos de Mollerup y col., que  confirman que los pacientes con HP tienen un riesgo aumentado de episodios litiásicos renales y que el mismo puede ser reducido por cirugía. No obstante, el estudio precisa no sólo el período preoperatorio de riesgo aumentado sino también un lapso postoperatorio de 10 años.

Hasta el presente no existe suficiente información para ayudar en la decisión clínica sobre tratamiento quirúrgico versus no-quirúrgico. Un estudio reciente usando SF-36, un instrumento para medir bienestar, ha mostrado una mejora funcional después de la paratiroidectomía en comparación con pacientes que no recibieron la operación [11]. Es necesario un ensayo multicéntrico, randomizado y controlado, de tamaño y duración suficientes, para decidir esta cuestión, tal como lo propuso el National Institutes of Health en 1990.

Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.