La meningitis aguda se caracteriza por la aparición rápida de fiebre, rigidez de nuca, cefalea, fotofobia y alteración del estado mental. La tríada clásica de fiebre, rigidez de nuca y alteración del estado mental o cefalea se presenta solo en aproximadamente la mitad de los casos.
El diagnóstico se basa en una combinación de hallazgos clínicos, del líquido cefalorraquídeo (LCR) y de análisis de sangre.
• Punción lumbar (PL): La PL debe realizarse lo antes posible, preferiblemente antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano, a menos que existan contraindicaciones o razones para posponerla. Es crucial para el diagnóstico diferencial, la identificación del patógeno y la guía terapéutica. No se debe realizar PL si hay diátesis hemorrágica conocida o sospechada, infección cutánea o de tejidos blandos en el sitio de la punción o compromiso hemodinámico/respiratorio que requiera estabilización clínica.
• Imágenes craneales (TAC): Debe realizarse antes de la PL para descartar lesiones con efecto de masa o desviación de la línea media si el paciente presenta alguna de las siguientes características: puntuación de la Escala de Coma de Glasgow inferior a 10, signos neurológicos focales, déficits de los nervios craneales, papiledema, convulsiones de nueva aparición (en adultos), estado de inmunocompromiso grave. El tratamiento no debe retrasarse por la realización de imágenes craneales o cuando se pospone la punción lumbar. Si se pospone la PL, se deben tomar muestras de sangre (incluidos hemocultivos) y comenzar el tratamiento antimicrobiano lo antes posible antes de las imágenes.
• Investigaciones del LCR: Se debe realizar la tinción de Gram en muestras de LCR. Se deben realizar investigaciones del LCR para determinar el recuento de glóbulos blancos (total y diferencial), la concentración de proteínas, la concentración de glucosa y la relación glucosa LCR/sangre. Los niveles de lactato en LCR deben considerarse cuando no se haya administrado terapia antibiótica. Los hallazgos típicos en LCR de meningitis bacteriana aguda son la pleocitosis de GB con predominio neutrofílico, baja concentración de glucosa, baja relación glucosa LCR/suero y alta concentración de proteínas. El cultivo del LCR sigue siendo el estándar de oro para la identificación de patógenos bacterianos. La PCR del LCR se debe realizar para patógenos relevantes.
• Análisis de sangre: Los hemocultivos deben obtenerse lo antes posible, preferiblemente antes de iniciar la terapia antibiótica. El recuento de glóbulos blancos periféricos (total y diferencial) y la proteína C reactiva (CRP) o procalcitonina (PCT) deben considerarse donde los recursos lo permitan.
Niños y adultos con sospecha de meningitis aguda deben ser ingresados o transferidos urgentemente a una instalación de atención médica adecuada. El tratamiento antimicrobiano parenteral empírico antes del ingreso o traslado puede considerarse si la meningitis bacteriana se sospecha fuertemente y se prevé un retraso significativo. El tratamiento antimicrobiano intravenoso empírico debe administrarse lo antes posible una vez ingresado, generalmente dentro de la "ventana de 1 hora". La PL y los análisis de sangre deben realizarse antes de iniciar el tratamiento, pero ningún retraso en las investigaciones debe retrasar la terapia.
• Regímenes de tratamiento antimicrobiano empírico
◦ Ceftriaxona intravenosa o cefotaxima deben administrarse como tratamiento empírico. La ceftriaxona se prefiere durante las epidemias meningocócicas y neumocócicas.
◦ En presencia de factores de riesgo para Listeria monocytogenes (edad >60 años, embarazo, estado de inmunocompromiso), ampicilina o amoxicilina intravenosa deben administrarse además del régimen inicial.
◦ En áreas con alta prevalencia de resistencia a penicilina o cefalosporinas de tercera generación por S. pneumoniae, vancomicina intravenosa debe considerarse adicionalmente.
◦ Cloranfenicol intravenoso con bencilpenicilina, ampicilina o amoxicilina solo debe considerarse cuando ceftriaxona o cefotaxima no estén inmediatamente disponibles.
• Duración del tratamiento antimicrobiano empírico
◦ La interrupción de la terapia antibiótica empírica puede considerarse después de 7 días si el paciente se ha recuperado clínicamente (resolución de fiebre, anormalidades de signos vitales, alteración de la conciencia y estado mental normal por al menos 48 horas).
◦ En contextos epidémicos por meningococo, el tratamiento empírico con ceftriaxona parenteral es durante 5 días. En contextos epidémicos por neumococo el tratamiento empírico con ceftriaxona parenteral es durante 10 días.
• Profilaxis antimicrobiana posexposición (meningococo)
◦ En casos esporádicos o epidemias a gran escala, se debe proporcionar profilaxis antibiótica con una dosis única de ceftriaxona parenteral o ciprofloxacina oral a los contactos cercanos de casos confirmados o sospechosos, según los patrones de sensibilidad.
◦ La rifampicina debe considerarse si ceftriaxona o ciprofloxacina no pueden administrarse. La vacunación sigue siendo la intervención de control principal. La profilaxis debe administrarse lo antes posible; el beneficio es limitado después de 14 días.
• Corticosteroides adyuvantes (dexametasona, hidrocortisona o metilprednisolona)
La dexametasona es el corticosteroide de elección. La duración debe ser de máximo 4 días si el LCR sugiere meningitis bacteriana (especialmente S. pneumoniae o H. influenzae tipo b); si se detecta otro patógeno bacteriano, pueden suspenderse. No deben administrarse a pacientes con malaria cerebral.
◦ En contexto no epidémico con PL factible, iniciar con la primera dosis de antibióticos. Si las características del LCR no son consistentes con meningitis bacteriana, interrumpir los corticosteroides.
◦ En contexto no epidémico con PL no factible, puede iniciarse con la primera dosis de antibióticos si la meningitis bacteriana se sospecha fuertemente y no hay contraindicaciones.
◦ En epidemias meningocócicas, no deben usarse de forma rutinaria.
◦ En epidemias neumocócicas, iniciar con la primera dosis de antibióticos.
• Agentes osmóticos (para la presión intracraneal elevada)
◦ El glicerol no debe usarse rutinariamente.
◦ Otros agentes osmóticos, como manitol, sorbitol y solución salina hipertónica pueden usarse como medida temporal para el manejo de la PIC en caso de herniación cerebral inminente.
• Manejo de líquidos
◦ La ingesta de líquidos no debe restringirse rutinariamente.
◦ Los líquidos de mantenimiento se administran preferiblemente por vía oral o sonda entérica, o soluciones isotónicas IV. La restricción moderada puede implementarse en SIADH sin shock/hipovolemia.
• Medicamentos anticonvulsivos (ASM)
◦ En convulsiones sintomáticas agudas por meningitis, los ASM deben continuarse por no más de tres meses si no hay convulsiones recurrentes.
Las secuelas a largo plazo son comunes, especialmente la pérdida auditiva, los déficits neurológicos focales, el deterioro neuropsicológico y la epilepsia.
Los niños y adultos con meningitis de cualquier causa deben ser evaluados para detectar secuelas por un proveedor de atención médica antes del alta y en el seguimiento. Una evaluación de seguimiento debe realizarse al menos una vez dentro de las cuatro semanas posteriores al alta.
La rehabilitación debe proporcionarse lo antes posible a niños y adultos con secuelas por meningitis. Para la pérdida auditiva, la OMs recomienda un cribado audiológico formal antes del alta o dentro de las cuatro semanas posteriores. Y la rehabilitación auditiva debe proporcionarse lo antes posible si se detecta pérdida auditiva.