Introducción |
La aparición y propagación de la resistencia a los antimicrobianos (RAM) amenaza la prevención y el tratamiento de infecciones. Entre todos los patógenos con RAM, los resistentes a antimicrobianos están asociados con la mayor carga y costos de atención médica.
En respuesta a la amenaza de la RAM, la OMS introdujo el Plan de Acción Global sobre Resistencia a los Antimicrobianos en 2015 y en 2017 lanzó su primera Lista de Patógenos Bacterianos Prioritarios (LPBP), cuyo objetivo era orientar la investigación y el desarrollo de nuevos antimicrobianos y se estableció en función de los perfiles de resistencia, el impacto en la salud pública y la necesidad de nuevos tratamientos. Esta lista incluyó 25 patógenos con RAM organizados en 13 familias en tres niveles de prioridad: crítico, alto y medio. Desde la publicación de la primera LPBP se autorizaron 13 nuevos antibióticos.
Actualmente, se eliminaron cinco patógenos de la LPBP de 2017, basándose en evidencia y consenso. Se agregaron cuatro nuevas combinaciones a la lista actualizada, incluida Mycobacterium tuberculosis resistente a rifampicina.
Evidencia y síntesis de datos |
Se revisó la evidencia para evaluar los 24 patógenos en los ocho criterios definidos. Las principales fuentes de datos incluyeron literatura sistemática, revisiones y datos empíricos sobre la RAM, 23 sistemas de vigilancia, 91 guías de tratamiento y prevención, y datos del análisis de la OMS sobre la cadena de suministro.
Se utilizó una encuesta de preferencias a ciegas empleando el método de Clasificaciones Pareadas Potencialmente de Todas las Alternativas Posibles para determinar los pesos de los criterios. La encuesta fue enviada a 100 expertos en las seis regiones de la OMS.
La categorización y presentación final de la lista de patógenos que obtuvieron una puntuación superior al percentil 75 se clasificaron como críticos, entre 25/75 como altos, y por debajo del 25 como medios.
Los patógenos se clasifican por posición en la BPPL. Figura reproducida del informe BPPL de la OMS de 2024. BPPL=Lista de patógenos prioritarios bacterianos. Salmonella typhi=Salmonella enterrica serotipo Typhi. M tuberculosis resistente a la rifampicina se incluyó tras un análisis independiente con criterios paralelos y la posterior aplicación de la matriz de análisis de decisión multicriterio.
Resultados |
Emergió un fuerte consenso sobre las clasificaciones finales de los patógenos. Las verificaciones de consistencia revelaron que 63 % respondieron correctamente ambas preguntas, 23 % una incorrecta y 14 % respondieron ambas incorrectamente. Tres criterios (tratabilidad, mortalidad y la tendencia de 10 años en resistencia) representaron el 48 % del peso total.
La lista final 2024 fue categorizada en tres niveles de prioridad: crítico, alto y medio. Basado en esta categorización, el nivel crítico incluye:
- Acinetobacter baumannii resistente a carbapenemes.
- Enterobacterales resistentes a carbapenemes y cefalosporinas de tercera generación.
- M. tuberculosis resistente a rifampicina.
La categoría de alta prioridad incluye:
- S. Typhi.
- Shigella spp. resistentes a fluoroquinolonas.
- E. faecium resistente a vancomicina.
- Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenemes.
- Salmonella no tiphy resistente a fluoroquinolonas.
- N. gonorrhoeae (resistente a cefalosporinas de tercera generación a fluoroquinolonas o ambos).
- SAMR.
El nivel de prioridad medio abarca:
- Estreptococos grupo A resistentes a macrólidos.
- S. pneumoniae.
- Haemophilus influenzae resistente a ampicilina.
- Estreptococos grupo B resistentes a la penicilina.
El eje x representa la puntuación total (0–100 %) de bacterias resistentes a los antibióticos, con porcentajes más altos que reflejan una mayor clasificación del patógeno en la BPPL de la OMS 2024, basada en su perfil de resistencia e impacto en la salud pública. 3GCR = resistente a cefalosporinas de tercera generación. 4GCR = resistente a cefalosporinas de cuarta generación. BPPL=Lista de patógenos prioritarios bacterianos. Salmonella typhi=Salmonella enterrica serotipo typhi. La tuberculosis M resistente a la rifampicina se incluyó tras un análisis independiente con criterios paralelos y la posterior aplicación de la matriz de análisis de decisión multicriterio.
Discusión |
La LPBP de 2024 es priorizada, desarrollada con la evidencia actual y la opinión de expertos a través del método AMD, para guiar la investigación y el desarrollo de antimicrobianos y otras intervenciones de salud, subrayando la naturaleza evolutiva de la RAM.
Los gérmenes Gram negativos resistentes siguen siendo una prioridad crítica, asociados con una carga a nivel mundial, mayor en países de bajos y medianos ingresos. Sus mecanismos de resistencia, capacidad para transferir genes y persistencia en entornos de atención médica complican el control. Es alarmante su resistencia a antibióticos de último recurso. La persistencia de Gram negativos resistentes en la LPBP señala la necesidad de innovar para abordar mecanismos de resistencia como las β-lactamasas tipo OXA y las metalo-β-lactamasa.
La LPBP 2024 categoriza los Enterobacterales resistentes a cefalosporinas de tercera generación por separado de los resistentes a carbapenemes por ser desafíos distintos. Las infecciones por Enterobacterales productores de β-lactamasa están asociadas con costos de atención médica aumentados, particularmente en países de bajos y medianos ingresos. La sepsis asociada con Enterobacterales resistentes a cefalosporinas de tercera generación (Escherichia coli) son reconocidas como parte del indicador de RAM.
En entornos de bajos ingresos, la incapacidad de atención adecuada, el uso inadecuado de antibióticos y el acceso limitado a antibióticos crean un ciclo de retroalimentación que agrava y acelera la RAM. Abordar estos patógenos requiere fortalecer medidas de prevención y control de infecciones, mejorar el acceso a antibióticos y programas de administración.
La LPBP 2024 destaca priorizar los patógenos adquiridos en la comunidad, como Salmonella resistente a fluoroquinolonas y Shigella spp. que aumentaron las clasificaciones comparados con la versión de 2017.
Este enfoque enfatiza expandir las estrategias de RAM más allá del desarrollo de nuevos medicamentos innovando en prevención, desarrollo y vacunas. Asegurar el acceso equitativo a la atención e invertir en agua y saneamiento son fundamentales para controlar enfermedades transmisibles.
Otra actualización es la reclasificación de Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenemes de crítica a alta que podría reflejar disminuciones en las tendencias de resistencia en al menos una región.
Varios patógenos, incluido el SAMR, permanecen en la categoría de alta prioridad. El acceso desigual a tratamientos y prevención continua debe abordarse urgentemente para mitigar la amenaza del SAMR y reducir las disparidades.
E. faecium resistente a vancomicina permanece en la categoría de alta prioridad. Aunque suele colonizar asintomáticamente, puede causar infecciones oportunistas graves y se complica más por el potencial de transmisión de animales a humanos. También se categorizó a N. gonorrhoeae resistente con alta prioridad porque representa una amenaza para la salud pública.
La carga es particularmente alta entre las mujeres, con infecciones que suelen ser asintomáticas, dificultando la detección y tratamiento tempranos, con riesgo de infertilidad y facilitando la propagación. La exposición perinatal también puede poner en riesgo de complicaciones severas a los recién nacidos.
Otras adiciones a la LPBP incluyen estreptococos grupo A resistentes a macrólidos, estreptococos del grupo B resistentes a penicilina, H. influenzae resistente a ampicilina y S. pneumoniae resistente a macrólidos. La aparición de resistencia complica el tratamiento y control efectivos, aumentando el riesgo de resultados graves. Persisten disparidades regionales en la cobertura, especialmente en entornos con recursos limitados.
La LPBP debe contextualizarse, aunque la lista está destinada a informar sobre las prioridades, se reconoce que abordar la RAM requiere un enfoque integral. Por lo tanto, se alienta a adaptar la lista según sea apropiado para guiar otras intervenciones.
La BPPL 2024 subraya el desafío creciente de la RAM con gérmenes Gram-negativos resistentes y M. tuberculosis resistente a rifampicina que siguen representando amenazas sustanciales. La LPBP sigue siendo un recurso valioso para guiar la investigación y el desarrollo, las políticas y las decisiones en el cuidado de la salud. Superar las barreras científicas, económicas y de mercado, y garantizar acceso equitativo y medidas de prevención sólidas, será crucial para abordar eficazmente la RAM.
Resumen y comentario objetivo: María José Chiolo