Guía mexicana para abordar la obesidad

La obesidad en México debe ser abordada como una enfermedad crónica, heterogénea, progresiva y recidivante, y no como una simple consecuencia de decisiones conductuales. La transición de un modelo centrado exclusivamente en el peso (IMC) a uno fundamentado en la funcionalidad del tejido adiposo (adiposopatía) es necesaria para la sostenibilidad del sistema de salud.

Este cambio de paradigma permite identificar el exceso de tejido adiposo disfuncional que compromete la salud sistémica, abordando las complicaciones mecánicas, cardiometabólicas y mentales desde su raíz biológica.

El 36,9 % de los adultos mexicanos vive con obesidad (41 % en mujeres y 32,3 % en hombres), mientras que un 38,3 % presenta sobrepeso. Es particularmente alarmante el crecimiento de la obesidad Clase III, que aumentó un 37,9 % en el periodo 2016-2022.

El impacto metabólico es precoz; los adultos mexicanos con sobrepeso tienen 5,25 veces más probabilidades de presentar dislipidemia mixta e hipertrigliceridemia, que son factores de riesgo cardiovascular. Se proyecta que para 2050, la obesidad reducirá el PBI nacional en un 5,3 % y consumirá el 8,9 % del gasto total en salud. La obesidad de clase II y III está directamente vinculada a la mortalidad prematura y a una pérdida significativa de años de vida saludables.

El estigma de peso es una barrera estructural que impide el acceso a la salud. Debemos reconocer que la validación del paciente es el primer paso terapéutico.

El entorno clínico debe migrar del juicio hacia la colaboración, eliminando el mito del "peso ideal" y sustituyéndolo por el concepto de "mejor peso" (aquel que el paciente alcanza y mantiene mientras mejora su salud, funcionalidad y bienestar).

La ruta de comunicación colaborativa sería:

1. Pedir permiso: Esencial para establecer autonomía. "¿Cómo podemos trabajar juntos para controlar su obesidad?" o "¿Le parece bien que hablemos de su peso?".
2. Validación y escucha: Reconocer las dificultades biológicas y sociales del cambio.
3. Acuerdo mutuo: Definir metas de salud integrales, no solo cifras en la báscula.

Se deben integrar las 8 estrategias colaborativas: evitar suposiciones, escuchar activamente, comprender la etapa de cambio, validar experiencias difíciles, apoyar la autonomía, intercambiar ideas para superar obstáculos, establecer planes conjuntos y reconocer pequeños logros.

El enfoque tradicional se basaba en evitar. Era común culpabilizar ("usted no se apega a la dieta"), centrarse en un peso inalcanzable y prescribir órdenes unilaterales. Hoy se aboga por un enfoque colaborativo que se centre en el "mejor peso", sostenible y funcional, con un lenguaje centrado en la persona y en su salud integral.

Una vez establecida la alianza terapéutica, se procede a una evaluación diagnóstica multidimensional.

La evaluación debe capturar la complejidad biológica del paciente. La estadificación permite personalizar la intensidad del tratamiento según la gravedad de las complicaciones.

En el modelo de las 5A:

• Averiguar (Ask) es pedir permiso y explorar factores contribuyentes.
• Analizar (Assess) es medir IMC y perímetro de cintura, pero priorizar complicaciones médicas, funcionales y mentales.
• Aconsejar (Advise) es explicar riesgos y opciones terapéuticas basadas en evidencia.
• Acordar (Agree) es colaborar en metas de salud y planes de acción realistas.
• Apoyar (Assist) es facilitar recursos y seguimiento especializado.

Es obligatorio el uso de la escala Globorisk-LAC, recalibrada específicamente para la población de América Latina y validada en México, especialmente para mayores de 40 años o con comorbilidades. También la estadificación de Edmonton (EOSS) para clasificar al paciente según su estado físico, metabólico y mental, guiando la prioridad de la intervención.

La historia clínica dirigida debe incluir la identificación de causas subyacentes (genéticas, psicológicas), medicamentos que aumentan el peso (causas iatrogénicas), complicaciones mecánicas (apnea, osteoartritis), complicaciones metabólicas (diabetes, MAFLD, hipertensión), salud mental (trastorno por atracón, ansiedad, depresión).

El tratamiento aislado suele fracasar. Por eso la guía propone una sinergia disciplinaria. En este sentido, el plan nutricional debe ser prescrito preferentemente por un nutriólogo certificado con experiencia en obesidad. 

Se recomienda la dieta de la milpa como una alternativa de alta relevancia cultural y sostenibilidad en el contexto mexicano, con efectividad comparable a las dietas hipoenergéticas convencionales, pero con mayor potencial de adherencia a largo plazo.

En el plan de la actividad física, se propone seguir las recomendaciones de la OMS (150-300 minutos por semana de aeróbico más ejercicio de fuerza 2 veces por semana. Es posible también añadir snacks, con ráfagas de ejercicio rítmico o de fuerza (<1 min) varias veces al día. 

Un tamizaje obligatorio de ansiedad, depresión y atracón se impone. Se deben priorizar las intervenciones grupales sobre las individuales, ya que la evidencia GRADE demuestra mayor efectividad en el apoyo social y la autoeficacia para el manejo conductual en el contexto mexicano.

La farmacoterapia y la cirugía son herramientas esenciales para contrarrestar los mecanismos de defensa neuroendocrina contra la pérdida de peso.

Se debe personalizar la farmacoterapia según la presentación fenotípica de la enfermedad (fenotipo del paciente) para mejorar la respuesta terapéutica. Se debe evitar el uso de terapia farmacológica combinada, debido a la baja certeza de evidencia y a los riesgos no evaluados. Solo se consideran seguras las combinaciones fijas (como naltrexona/bupropión).

La ruta a la cirugía metabólica y bariátrica (CMB) implica los siguientes criterios de inclusión: IMC ≥ 40 kg/m² o IMC ≥ 35 kg/m² con comorbilidades. Se considera posibilidad en IMC ≥ 30 kg/m² con diabetes tipo 2 de difícil control.

Hay que realizar pruebas de péptido C en ayunas y anticuerpos anti-GAD para distinguir DT2 de DT1 antes de la intervención. Y utilizar los scores DiaRem y ABCD para evaluar la probabilidad de remisión de la diabetes poscirugía.

El médico debe ser un agente de cambio contra el estigma. El éxito clínico se fundamenta en la mejora de la funcionalidad y la dignidad. Son buenas prácticas el hecho de utilizar medidas estandarizadas que superen el IMC y el perímetro de cintura, el uso de un lenguaje de permiso y la personalización nutricional.

Reducir el sedentarismo, prescribir activamente snacks de ejercicio como puerta de entrada a la actividad física y utilizar exclusivamente fármacos aprobados como complemento, nunca como tratamiento aislado, y bajo estricto monitoreo de seguridad, son acciones indispensables. La visión a largo plazo exige capacitación continua y políticas públicas que garanticen el acceso equitativo a estos tratamientos, eliminando para siempre las barreras del estigma en el sistema de salud mexicano.